急性缺血性脑卒中患者的治疗研究概述

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1、急性缺血性脑卒中患者的治疗研究概述南宁市第一人民医院神经内科二区广西南宁530022【摘要】脑卒中的发病率、致残率、病死率均较高，极大的影响了居民的健康牛活水平。急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，木文综述了急性缺血性脑卒中的治疗进展，为治疗急性缺血性脑卒中的研究提供参考。【关键词】急性缺血性脑卒中；治疗研究；概述急性缺血性脑卒中(Acuteischemicstroke,AIS)亦称急性脑梗死,是血管狭窄或血栓使脑血流减少或中断,触发炎性反应、兴奋性毒性、氧化应激，最终导致神经功能缺损的病变⑴，其主要的特点为高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率，AIS约占全部卒中的80%,临

2、床治疗主要是尽快恢复脑梗死灶周围缺血半暗带血流，修复受损组织⑵。引起脑组织缺血性损伤的主要机制是血栓形成，一半以上AIS患者在发病第1天可检测岀脑动脉系统微栓子(MES)⑶。AIS每个患者的病情差异很大，因此在治疗过程要秉承早期诊断、早期治疗、个体化治疗的原则。临床研究证实溶栓、抗凝、抗血小板等治疗能有效降低患者MES阳性率，改善脑血流［4］。本文就AIS的治疗进展综述如下。1静脉溶栓溶栓治疗是目前最重要的恢复血流的措施，溶栓时间窗的选择是溶栓治疗过程中不可忽视的一个重要环节。溶栓越早，效果越好，风险越小，这一观点己被全世界的医学者所公认［5］。时间窗的确定至今仍是国内外学者争

3、论的焦点。既往一直认为AIS进行溶栓治疗在3h之内的超急性期内效果最佳，症状和致残率的改善最明显。2008年欧洲急性脑卒中协作组组织的溶栓治疗研究将溶栓时间在3h的基础上，扩•展到4.5h,受到学术界的一致赞同［6］。溶栓药物可降解纤维蛋白以减小或消除血块使闭塞血管再通，或通过降解纤维蛋白原以降低血液黏度、增加血流量、预防血栓形成或扩大而起到改善缺血组织血供作用，包括重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinanttissueplasminogenactivator,rt-PA)>链激酶、尿激酶等药，其中被证实有效的AIS早期再通的临床治疗方法是静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂

4、溶栓⑺。rt-PA是美国食品和药物管理局(FDA)唯一批准用于AIS中的静脉溶栓药物，该药最佳治疗吋间窗为发病后3h内［5］。在2014年发表的关于rt・PA的九项随机对照研究的荟萃分析，在发病后的4〜5小时进行溶栓治疗能得到获益，且越早治疗，效果越佳［8］。王海蝶等⑼选取15例发病4.5〜6h间的经过充分风险评估的相对病情较轻的患者进行溶栓治疗，仅死亡1例，与发病时间>4.5h的患者比较，不论是溶栓治疗后24h及7d的神经功能缺损评分(Nationalinstituteofhealthstrokescale,NIHSS)评分,还是溶栓后90d吋改良Rankin评分量表(

5、modifiedRankinscale,mRS)都没有统计学差异，提示在急性脑梗死发生4.5〜6h内进行rt-PA静脉溶栓治疗可能是有效而且安全的。随着影像学的发展，有研究报道如果磁共振灌注加权成像/弥散加权成像失匹配>；20%,可以考虑将溶栓吋间窗延长至6.0小吋［10］。2血管内介入治疗包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术。景英朝等［11］采用血管内介入治疗脑卒中患者，证明血管内介入治疗急性缺血性脑卒中患者，可达到较高的血管再通率、获得较好疗效。2.1动脉溶栓：急性脑梗死的动脉内溶栓治疗目前已经普遍应用于临床。美国卒中学会推荐对发病6h内的人脑中动脉等大动脉闭

6、塞引起的严重卒中患者，可进行动脉溶栓治疗。溶栓药物主要有链激酶、尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。国外以rt・PA为主，主要是发病后3h内溶栓治疗；超过3h,溶栓后再岀血几率高［12］。国内以尿激酶为主，3h后也可进行溶栓治疗。有研究表明，只要严格控制溶栓时间、患者病情、rt・PA剂量等，rt・PA溶栓治疗早期脑梗死可取得很好效果，rt・PA溶栓治疗后仍有一部分患者病情改善不明显，而且治疗有效的患者也遗留神经功能损害，这可能与少数患者存在药物抵抗或阻塞动脉远端未通有关，也可能与溶栓开始前患者已有部分脑细胞发生不可逆坏死有关［13］。2.2动静脉联合溶栓：动静脉联合溶栓是指在静脉

7、溶栓的基础上同时进行全脑血管造影，如果造影中发现明确的血管闭塞，立即改为动脉溶栓，这样既可缩短发病到治疗的吋间，又能提高血管再通率，对改善预后有益。静脉溶栓有其局限性，时间窗较短，血管再通率相对较低，治疗过程缺乏血管影像的依据。动静脉联合溶栓治疗优势在于及吋静脉溶栓，缩短了给药时间，联合动脉溶栓又提高了血管再通率，促进临床预后的改善。通过溶栓前后的脑血管造影能够判断患者是否存在颅内、外血管的狭窄，有助于进一步实施支架成形术消除血管狭窄,预防再次血栓栓塞[14]o理论上动静脉序贯溶栓可以解决静