中国实用外科杂志腹部外科围手术期下肢深静脉血栓的预防与治疗

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1、腹部外科围手术期下肢深静脉血栓的预防与治疗吴丹明，张立魁中国实用外科杂志2015Vol.35(12):1285-1289摘要下肢深静脉血栓(DVT)是腹部外科围手术期的常见并发症之一，其发病率高，致残、致死率高。腹部外科术后病人存在11身特定的以及手术相关的危险因素，进行围手术期血栓预防时须进行危险因素分层，并结合病人的出血风险的高低选择最佳预防方法。而下肢DVT的治疗则根据不同病人的不同情况选择抗凝治疗、溶栓治疗、机械性血栓清除或置入下腔静脉滤器。总Z,腹部外科围手术期下肢深静脉血栓防治需个体

2、化。深静脉血栓；腹部外科；围手术期中图分类号：R6文献标志码：A卜肢深静脉血栓(deepveinthrombosis,DVT)是由于血液高凝状态、血流淤滞、血管内皮损伤等因素所致的血液在静脉内不正常的凝结而引起的下肢深静脉回流障碍性疾病，是腹部外科手术最常见的并发症之一。下肢深静脉血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonaryembolism,PE),两者合称为静脉血.栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)。DVT常导致PE和血栓后综合征(post-thromboticsynd

3、rome,PTS),严重影响病人生活质量甚至导致死亡。因此，做好腹部外科手术围手术期的下肢深静脉血栓的防治十分重要。1腹部外科围手术期下肢深静脉血栓的原因及危险因素Virchow的血栓形成三要素包括静脉淤滞、血液高凝状态和血管内膜的损伤。这三种因素均可发生在腹部外科手术后的病人身上。因此，这些病人的VTE的发生率高出普通人100倍。生理条件下，人体的出、凝血系统和抗凝、纤溶系统处于动态平衡状态，任何一个系统出现问题，都会造成岀血或血栓形成。腹部外科手术创伤导致机体产生应激反应，促使血液循环中凝血

4、因子增加、凝血抑制物减少及纤溶活性降低，从而导致血液的高凝状态；术屮术后止血药物的应用可直接激活内外源性凝血系统，促使纤维蛋白生成，加重血液高凝状态；同时术中的失血、渗液导致机体体液丢失，血液浓缩，使得血小板反应性黏附聚集，增加了局部促凝物质浓度，进一步导致血液的高凝状态。腹部手术时间较长，仓U伤大，可导致肠管麻痹、扩张，术中及术后腹胀，从而导致血管受压，血流淤滞；另外，麻醉状态下下肢肌肉松弛，收缩功能受限，肌泵作用消失，周帀血管扩张,导致血流速度减慢；术后病人因疼痛等原因卧床，活动受限，均可导

5、致血液淤滞,促进下肢DVT的发生。腹部手术操作可导致血管内膜损伤，内膜下胶原暴露，激活凝血途径。最终在以上3种因索作用下导致下肢DVT形成。腹部外科手术病人发生下肢DVT的危险因素来自于病人本身及手术。例如发生下肢DVT风险相对较低的手术包括腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜疝修补术等。开放于术发生下肢DVT的风险较高［1］,而肿瘤病人的开放手术的风险最高［2-3］o病人自身的因素也决定了围手术期下肢DVT的风险,这些因索包括年龄、既往DVT病史、是否为肿瘤病人、麻醉时间、卧床时间、住院

6、时间等［4-5］。也有一些观点认为下肢DVT的独立危险因素是腹部外科手术并发症，包括尿路感染、急性肾功能不全、术后输血、围手术期心肌梗死以及肺炎［1］oVTE危险因素分层很重要，须考虑病人自身和手术两方面因素。现有的儿个危险因索分层模型都有其局限性。美国胸科医师学会抗栓指南（第9版XACCP9）推荐的Caprini评分系统是一个广泛使用的评估VTE风险因素的模型，该模型评分如下：Caprini评分1分：年龄41〜60岁；小手术；BMI＞25；下肢肿胀；静脉曲张；妊娠或产后；不明原因或反复流产史；

7、丨I服避孕药或激素替代治疗；脓毒血症（＜1个月）；严重肺病，包括肺炎（＜1个刀）；肺功能异常；急性心肌梗死；充血性心衰（＜1个月）；炎性肠病史;卧床病人oCaprini评分2分:年龄6「74岁；关节镜手术；大型开放手术（＞45iiiin）；恶性疾病；限制离床活动（＞72h）；石膏固定；中心静脉置管。Caprini评分3分：年龄275岁；VTE病史；莱顿第五因了；凝血酶原20210A；狼疮抗凝物；抗心磷脂抗体；高同型半胱氨酸血症；肝素诱导的血小板减少症（HIT）；其他先天性或获得性血栓形成倾向。C

8、aprini评分5分：卒中（＜1个月）；择期关节置换术；骯关节、骨盆或下肢骨折；急性脊髓损伤（VI个月）。该模型是将不同的危险因素评分相加来判断发生VTE的风险大小，分为极低风险（0〜1分）、低风险（2分）、中等风险（3〜4分）和高风险（$5分）［6］。经过一项大型回顾性研究验证,Caprini评分模型对丁•评估腹部外科围手术期VTE风险的偏倚较低，且可以通过其预测未进行血栓预防吋VTE的发生率［7］。出血亦是腹部外科的术后常见并发症。腹部外科乎术由于于术创面较大、创面感染或血管结扎线结脱落等原