用tnm分期规范和指导胆囊癌的外科治疗

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1、用TNM分期规范和指导胆囊癌的外科治疗摘要TNM分期系统是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统。精确和客观的分期是胆囊癌合理治疗的必耍前提。木文拟解读最新版的胆囊癌TNM分期，以规范和指导胆囊癌的手术治疗。关键词胆囊癌TNM分期手术治疗中图分类号:R735.8文献标识码:A文章编号:1006-1533(2014)14-0009-03TNM分期系统是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统。首先山法国人PierreDenoix于1943年至1952年间提出。自1992年由美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)共同推出第4版TNM肿瘤分期开始,TNM分期就成为目前国际通用的决定癌症病期、选择

2、治疗方案、判断预后、比较疗效的“金标准"oTNM分期希望通过规范化的肿瘤分期，给临床医生提供一个“共同的语言”，以便于对肿瘤进行研究和讨论；并按照TNM分期，选择合适的治疗方案，评估患者预后，评价新治疗方案的价值。我国胆囊癌发病率在消化道肿瘤中为第5位，居胆道肿瘤首位［1］。在过去40年间，上海地区胆囊癌标化发病率呈上升趋势［2］。精确和客观的分期是胆囊癌合理治疗的必要前提。1976年，Nevin等根据肿瘤在胆囊壁的浸润深度和扩散范围提HITNevin分期，山于其简单实用，很快被广泛采用。该分期能较好的指导早期胆囊癌患者的术式选择，但对中晚期胆囊癌术式选择则缺乏具体的指导作用［3］。1995年

3、，UICC发布了胆囊癌的TNM分期。2009年，AJCC和UICC发布了癌症TNM分期的第7版，其病例数据源于美国国立癌症数据库（NCDB）在1989-1996年收集的全美10705例胆囊癌患者，所冇的病例资料都冇5年以上的随访背景。应用多变量统计分析手段，确定相应的分期，我们认为该分期能最人程度的体现各期Z间生存曲线的区别，指导外科医生选择合适的治疗方案和准确地判断预后。下面对TNM分期对外科手术的指导作一解读。Tx为原发肿瘤无法判断；T0为无原发肿瘤证据；Tis原位癌；T1为肿瘤侵犯固冇层或肌层；Tla为肿瘤侵犯固冇层；Tib为肿瘤侵犯肌层；T2为肿瘤侵犯肌层周围结缔组织，未侵及浆膜层或肝

4、脏；T3为肿瘤侵透浆膜层和（或）直接侵犯肝脏和（或）1个邻近器官或结构，例如胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜、肝外胆管；T4为肿瘤侵犯门静脉主干、肝动脉或侵犯2个或以上的肝外器官或结构。Nx为区域淋巴结无法判断冇无转移；N0为无区域淋巴结转移；N1为胆囊管、胆总管、肝动脉和（或）门静脉旁淋巴结转移；N2为腹主动脉、下腔静脉、肠系膜上动脉和（或）腹腔干旁淋巴结转移。M0为无远处转移；Ml为远处转移。解剖分期/预后分组0期TisNOMO；I期T1NOMO；II期T2NOMO；IIIA期T3NOMO；IIIB期Tl-3N1MO；IVA期T4N0-1MO；IVB期AnyTN2MOAnyTAnyNMio组

5、织学分级Gx为无法判断分级；G1为分化良好；G2为中度分化；G3为低分化;G4为未分化基于胆囊癌TNM分期T分期外科治疗策略胆囊癌治疗策略包括胆囊切除、胆囊癌根治性切除、胆囊癌扩大根治性切除以及胆囊癌姑息性切除、胆道内外引流术等，其他治疗手段还有放化疗、中医中药及免疫治疗。胆囊癌根治性切除的手术方式可以归纳为3类⑷。单纯胆囊切除术适用于早期胆囊癌，肿瘤仅限于胆囊黏膜层或未突破肌层、无淋巴结转移者。胆囊癌标准根治术胆囊扩大切除术（胆囊连同胆囊床2cm的肝脏组织一并切除或深度电灼），并沿肝十二指肠韧带清除淋巴结、神经和结缔组织，即肝十二指肠韧带血管的“骨骼化”。淋巴结清扫范围还包括胰十二指肠后上淋

6、巴结、肝总动脉旁淋巴结。胆囊癌扩大根治术根据肿瘤局部浸润转移的具体情况而定。一般在胆囊癌标准根治术的基础上加行肝外胆管（必要时左、右I级肝管）切除重建术、扩大的右半肝切除术、胰头十二指肠切除术和右半结肠切除术等，同时行肝十二指肠韧带、肝门部、胰头后方等部位的淋巴结清扫术。TNM分期解读要点虽然，TNM分期随着版本变化而有所改变，但TNM分期的T分期一般很少改变，并且胆囊癌TNM分期中T分期是决定外科手术的最重耍因素。我们根据TNM具体分期解读要点，讨论其在外科治疗中的规范应用。Tis期及I期胆囊癌Tis期：原位癌（肿瘤局限于黏膜层）、I期屮的TlaNOMO期（肿瘤仅侵犯固有层）。对于上述2期胆

7、囊癌，手术以单纯胆囊切除为主。文献报道，该期患者所占比例＜10%,淋巴结转移率＜2.5%,单纯胆囊切除术后患者5年生存率可达100%,单纯胆囊切除术或胆囊根治性切除术后患者的生存率和复发率比较，差异无统计学意义。但应确保胆囊管切缘阴性和避免胆囊切除过程中胆囊破裂或胆汁外溢[5-7]oI期中TlbNOMO期胆囊癌（肿瘤侵犯肌层）对于该期患者的手术治疗存在一定的争论。部分学者主张单纯胆囊切除术，理由是