一、农村乡镇卫生院卫生服务质量评价表

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1、农村乡镇卫生院卫生服务质量评价表1、农村乡镇卫生院卫生服务质量自我评价表（评价周期为1个月）基本情况：省县（市）乡（镇）卫生院填表时间：年月口填表人签字（1）本乡镇卫生院是否为屮心乡镇卫生院（请选择）：（1）是（2）否（2）本次自我评价的周期为：年月日至年月日（3）本次评价小组共由人组成，具中管理人员人，医务人员人，其它人员人（4）本次评价耗费时间为天，使用经费为元评价内容:序号评价指标分数计算公式标准评分方式指标现实值扣分原因得分1选择木院住院分娩百分比仃床：5无床：0木乡到本院住院分娩的产妇数/木乡住院分娩的产妇总数（计划外怀孕和高危孕产

2、妇除外）小心乡：80%普通冇床乡：60%（无床乡锁卫生院不评价此项内容）达到得满分，每降1个百分点扣0.2分,扣完为止木乡到木院住院分娩的产妇数：人木乡住院分娩的产妇总数：人选择木院住院分娩百分比：2健康教育可及性2.5详见标准①每月一次健康教育宣传板报或宣传栏达到得2.5分，未达到不给分①每月一次健康教育宣传板报或宣传栏，请选择：A达到B未达到2.5②对重点人群发放健康宣传单和健康宣教达到得2.5分，耒达到不给分②对重点人群发放健康宣传单和健康宣教，请选择：A达到B未达到序号评价指标分数计算公式标准评分方式指标现实值扣分原因得分3五苗及时接

3、种率5①按免疫接种程用四苗实际接种的本乡儿童数/全乡四苗实际应接种的儿童总数②按免疫接种程序乙肝疫苗实际接种的本乡儿童数/全乡乙肝疫苗实际应接种的儿童总数（计划外儿童和户口在本地，但超过半年木回本地的儿童除外）①四苗及时接种率达85%②乙肝疫苗及时接种率达60%两项均达到得5分,①②任何一项每降1个百分点扣0.1分，扣完为止按免疫接种程序四苗实际接种的本乡儿童数：人全乡四苗实际应接种的儿童总数：人四苗及时接种率：按免疫接种程序乙肝疫苗实际接种的本乡儿童数：人全乡乙肝疫苗实际应接种的儿童总数：人乙肝疫苗及时接种率：40-7岁儿童体检率5实际体检

4、的木乡儿童数/全乡应体检儿童总数（计划外儿童和户口在本地，但超过半年未回本地的儿童除外。没有按程序体检的儿童,不计入分子中，但仍应计入分母中）70%达到得满分，每降1个百分点扣0.2分,扣完为止实际体检的木乡儿童数：人全乡应体检儿童总数：人0-7岁儿童体检率：5孕产妇系统管理率5木乡实际接受系统管理的孕产妇人数/金乡应接受系统管理的孕产妇总数（计划外怀孕除外）80%（对要求所有孕产妇必须住院分娩的地区，标准为100%）达到得满分，毎降1个百分点扣0.2分,扣完为止本乡实际接受系统管理的孕产妇人数：人全乡应接受系统管理的孕产妇总数：人孕产妇系统

5、管理率：6平均门诊处方药品费用有床:5无床：7随机抽取的门诊处力中药品总费用/随机抽取的门诊处方总数30元/张达到得满分，每升1元/张扣1分，扣完为止随机抽取的门诊处方中药品总费用：元随机抽取的门诊处方总数：张平均门诊处方兹品费川：元/张序号评价指标分数计算公式标准评分方式指标现实值扣分原因得分7平均住院费用有床:5无床：0随机抽取的出院病人住院总费用/随机抽取的出院病人的总人数屮心乡：1000元/人普通冇床乡：850元/人（无床乡镇卫牛院不评价此项内容）达到得满分，每升50元/人扣1分，扣完为止随机抽取的出院病人住院总费用：元随机抽取的出院

6、病人的总人数：人平均住院费用：元/人8诊疗合理率仃床：6无床：10随机抽取的病历（和/或留观登记）中诊疗合理的病历（和/或留观登记）数/随机抽取的病历（和/或稱观窃记）总数屮心乡：90%普通有床乡:85%聲通无床乡：80%达标得满分，每降1个百分点扣0.5分,扣完为止随机抽取的病历中诊疗合理的病历数：胀随机抽取的刚观寰记中诊疗合理的留观登记数：例随机抽取的病历总数：张随机抽取的留观登记总数：例诊疗合理率：9医疗安全程度冇床：2无床：2.5①一次性用品规范的分离、毁形、浸泡消毒、销毁达到，有床乡得2分，无床乡得2.5分，未达到不给分①一次性用阳

7、规范的分离、毀形、浸泡消進、销毁，请选择：八达到B未达到有床：2无床:2.5②手术、化验用品规范的消毒时间、消毒方式达到，有床乡得2分，无床乡得2.5分，未达到不给分②乎术、化验用品规范的消毒时间、消毒方式,请选择：八达到B未达到10护上交接班规范程度有床:2无床：2.5详见标准①交接班是否按照规定时间进行交接达到，有床乡得2分，无床乡得2.5分，未达到不给分①交接班按照规定时间进行交接，请选择：A达到B耒达到有床：2无床:2.5②交接的内容记录是否完整达到，冇床乡得2分，无床乡得2.5分，未达到不给分②交接的内容记录完整，请选择：A达到B未

8、达到11法定传染病漏报率仃床：4无床：5漏报的传染病例数/应报的总传染病例数0达到得满分，每升1个百分点扣1分扣完为止漏报的传染病例数：例应报的总传染病例数：例法定