术后肝功能障碍1

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1、第二十九章术后肝功能障碍教学大纲掌握急性肝功能衰竭的临床表现及治疗原则熟悉急性肝功能衰竭的基本概念、病因及并发症了解急性肝功能衰竭发病机制肝移植术后的常见问题及治疗原则为自学内容急性肝功能衰竭Acutehepaticfailure(AHF)是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疽、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群病因1.病毒性肝炎(重型)：A、B、C、D、E、G型肝炎病毒，TTV及其它病毒(90%~95%)。2.急性药物性肝炎：氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。病

2、因3.急性中毒：毒蕈、黄曲霉素、鱼胆、蛇胆、磷等。4.其它：急性妊娠脂肪肝、免疫性肝病、高温、部分肝切除或肝移植、肝恶性肿瘤浸润、肝豆状核变性肝缺血等术后肝功能障碍原因术后高胆红素血症麻醉因素的影响手术操作的影响全身应激反应全胃肠外营养发病机制（一）原发性损伤（二）继发性损伤（一）原发性损伤肝炎病毒超强免疫反应超强免疫病理反应产生大量的抗-HbsAg,形成抗原抗体复合物，引起Ⅲ型超敏反应。Arthus反应激活补体ADCCLFA-1ICAM-1HbcAg(HCV-Ag)TcTCR(CD8)MHC-1FasLFas（二）继发性损伤内毒素细胞因子轴微循障碍TNF作用机制1

3、、线粒体溶解激活蛋白酶磷脂酶A2肝细胞内自由基膜性结构损伤，DNA链断裂肝细胞变性坏死2、肝血窦内皮细胞粒细胞过氧化物酶、溶酶体酶内皮细胞损伤微血栓形成纤维蛋白沉积纤维蛋白粘连素微循环障碍肝细胞坏死3、病理条件下肝细胞凋亡基因指导非溶酶体核酸内切酶肝细胞双链DNA寡聚核酸体片段肝细胞凋亡临床表现1、黄疸进行性加深2、肝浊音界进行性缩小3、出血倾向明显4、无腹水或腹水发生晚5、急性肝性脑病肝性脑病是指继发于急性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病的一种精神神经综合征精神神经综合征：神经上：轻微性格、行为改变精神错乱嗜睡、昏迷肌张力增高，键反射亢进和扑翼样震颤。精神上：临

4、床分期一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少言，可有扑翼样震颤。二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。巩膜黄染早期：Ⅰ度肝性脑病典型期：Ⅱ度肝性脑病以上晚期：发生脑水肿等致死性并发症（达MOF）并发症脑水肿感染肾衰竭低血压电解质和酸碱平衡紊乱低血糖急性胰腺炎门脉高压内毒素血症实验室检查1、凝血酶原时间（PT）明显延长，PT是诊断肝衰竭重要性指标之一，常提示肝细胞有大片坏死，凝血因子合成减少2、胆碱酯酶明显降低，肝细胞的严重损害可引起该酶的合成减少实验室检查3、

5、胆-酶分离现象，在肝功能衰竭时胆红素进行性升高，而ALT达到一定高峰后逐渐下降，而病情反而严重，这一现象是肝衰竭预后不良的标志。4、氨基酸测定，肝衰竭时氨基酸代谢紊乱，使支/芳比值降低，如该比值＜1可诱发肝性脑病。5、血氨升高可诱发肝性脑病诊断临床诊断:依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析确定(1)急性肝衰竭:急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者:①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。诊断②短期内黄疸进行性加深③出血倾向明显，且排除其他原因④肝脏进行性缩小急性肝功能衰竭治疗基本原则早期诊断，早期治疗；根据发

6、病机理，采取多环节综合性治疗方案.辩证施治，抓住重点阻止肝细胞进一步坏死促进肝细胞再生为肝细胞再生创造良好的内环境积极防治和果断处理各种并发症（一）支持疗法急性肝衰竭患者常出现多器官功能障碍综合症（MODS），内环境严重紊乱，营养不足严重影响肝细胞再生营养管理每日1200-1600Kal高糖低脂，适量蛋白（＜25克/日）维持水电酸碱平衡血钠血钾血钙代谢性、呼吸性碱中毒代谢性酸中毒每日液体量1500-2000ML注意补充各种维生素和微量元素（安达美、水乐维它）支持治疗新鲜血浆（FFP）白蛋白新鲜血丙种球蛋白（二）及时去除病因停用可疑药物及时纠正低血压改善全身氧合情况有

7、外科手术指症及早手术（三）免疫调节治疗1、抑制超强的免疫反应肾上腺皮质激素：重型倾向、早期（中晚期禁用）环胞素AFK606抗LFA-1-单抗抗ICAM-1-单抗秋水仙碱2、免疫增强剂胸腺肽α11.6mg（日达仙）胸腺肽160-200mg/日（四）抗肝细胞坏死和促肝细胞再生1.促肝细胞生长素（PHGF）：促进肝细胞DNA合成，改善Kupffer细胞功能，减少TNF-α生成2.前列腺素E1（PGE1）：扩张肝脏血管，增加肝血流量，促进肝细胞再生，稳定溶酶体膜，减少TNF-α产生，减轻肝损伤等作用（四）抗肝细胞坏死和促肝细胞再生3.生长激素（GH）：通过代谢调节缓解各