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1、第二十九章术后肝功能障碍麻醉药在肝内的代谢大多数由肝细胞微粒体内的酶系统降解可能通过两相完成第一相为氧化还原和水解反应第二相为结合反应麻醉对肝血流的影响肝血流量(LBF)变化取决于体循环的动脉压(肝动脉压)内脏血管阻力(门静脉压)中心静脉压(肝静脉压)麻醉和手术对三者都可能有影响，从而使肝血流减少麻醉对肝血流的影响健康人在麻醉和手术中，肝血流虽减少，但不致引起肝脏缺氧、乏氧代谢或对肝功能产生远期影响但对已经受损害的肝硬化病人,这种LBF医源性减少极为有害,可以解释潜伏期或病毒性肝炎病人为何全麻后会发生暴发性肝坏死肝脏手术或肝病病人的
2、非肝脏手术中,应尽量保持LBF的稳定麻醉对肝血流的影响麻醉药本身对肝血流影响氧化亚氮-氧麻醉,肝血流量无明显变化其他吸入麻醉药几乎都使肝血流量不同程度地减少氟烷使肝动脉血流和门静脉血流均显著减少,安氟醚次之,异氟醚和七氟醚较小麻醉对肝血流的影响交感神经的活动增加交感神经活动的因素,使内脏血管收缩,血管阻力增加者,均可使肝血流量下降,如麻醉深度过浅、气管插管或手术操作造成刺激麻醉过深造成循环过度抑制则可导致继发性肝血流下降缺氧和二氧化碳蓄积均可造成肝细胞损害麻醉对肝氧供、氧耗的影响通过影响肝血流量和影响门脉前组织摄氧两条途径氟烷显著减
3、少肝氧供,安氟醚次之,异氟醚和七氟醚较小肝功能减退病人施行麻醉时,以选择对肝血流动力、氧供耗影响较少的药物为好吸入全麻药的肝毒性(氟烷)氟烷性肝炎,根据发病的严重程度及预后的不同分为两型I型:麻醉后短期内出现轻度转氨酶升高为特征的轻度肝功能损害,短期内恢复正常,以后再次使用氟烷不一定发生肝损害II型:麻醉后迟发出现,通常与大片肝细胞坏死相联系,最终导致暴发性肝衰竭吸入全麻药的肝毒性(安氟醚、异氟醚)麻醉后也有一些有关出现肝功能损害的报告,但是其发生率要比氟烷低得多,且是否有关还需进一步证实肝毒性明显低于氟烷可能的原因:一方面其代谢率
4、明显低于氟烷,另一方面其代谢方式也不同吸入全麻药的肝毒性(七氟醚、地氟醚)七氟醚麻醉后部分病人转氨酶较术前升高,但仍在正常范围内,并迅速恢复,提示对肝脏影响不大地氟醚对肝毒性的评价有待时间的考验吸入全麻药的肝毒性(甲氧氟烷)甲氧氟烷相关性肝炎,与氟烷性肝炎非常相似可为先前接触过氟烷或甲氧氟烷所触发,即所谓交叉敏感性不能用氟烷者最好也不用甲氧氟烷吸入全麻药的肝毒性(氧化亚氮)毒性极低如氧供应在20%以上,肝功能实验与肝组织检查均未发现任何变化若无缺氧,胆汁分泌也无抑制术后肝功能障碍受疾病、麻醉手术、药物以及应激反应的影响一般可逆性持续
5、性肝损害术后肝功能障碍:原因高胆红素血症大手术、大量输血、低氧血症、循环衰竭重度黄疸，逐步消退很少肝功能衰竭术后肝功能障碍:原因肝炎缺血性肝炎休克、低血压转氨酶急剧升高、黄疸不重术后数日内症状最严重、几日内恢复术后肝功能障碍:原因与吸入麻醉药物有关术后10日内发生肝损害症状、尤其先伴有不明原因发热氟烷、甲氧氟烷安氟醚、异氟醚七氟醚、地氟醚术后肝功能障碍:原因肝内胆汁淤滞大手术、特别腹部、心血管手术围术期曾长期应用胃肠外营养(>3W)，婴幼儿易发生，应停用胃肠道外营养发病机制不清，可自愈超声检查术后肝功能障碍:临床体征不同程度的黄疸为
6、共有体征急性肝功能衰竭(AHF)肝细胞迅速、大量坏死，肝功能严重受损可发生在原无肝病(暴发性肝衰)和原有肝病的患者，死亡率高黄疸急剧加深,转氨酶升高,凝血酶原时间显著延长,出血倾向,神志改变,肾衰急性肝功能衰竭:病因急性病毒性肝炎(占80%）急性药物性肝炎急性中毒性肝炎急性弥漫性脂肪肝缺血、缺氧恶性病急性肝功能衰竭:发病机制肝炎病毒引起直接细胞损害;单核巨噬细胞介导的免疫反应药物：中毒性免疫性急性肝功能衰竭:临床表现黄疸迅速加深，凝血酶原时间显著延长腹水神经精神障碍出血急性肝功能衰竭:并发症脑水肿感染肾衰竭低血压急性肝功能衰竭:并发
7、症电解质紊乱、酸碱失衡低血糖急性胰腺炎门脉高压内毒素血症急性肝功能衰竭:早期诊断黄疸迅速加深，一般症状、消化道症状逐渐加重肝性脑病神经精神系统表现肝细胞功能减退病史肝活检急性肝功能衰竭:治疗加强支持疗法去除病因免疫调节抗肝细胞坏死促进肝细胞再生急性肝功能衰竭:治疗治疗肝性脑病支持心、肺、肾功能，预防感染和出血肝脏支持疗法肝细胞移植肝移植肝移植术后常见问题及治疗:排异反应急性5～9天T细胞介导的急性细胞免疫反应皮质类固醇、OKT3慢性术后6周～9个月再次肝移植肝移植术后常见问题及治疗:并发症原发性移植肝无功能胆汁减少至无,昏迷,凝血功
8、能紊乱肝细胞活检确诊再次肝移植术后腹腔出血消化道出血肝移植术后常见问题及治疗:并发症肝动脉栓塞发热、感染、转氨酶升高超声多普勤可确诊再次肝移植门静脉栓塞腹水、静脉曲张门静脉取栓肝移植术后常见问题及治疗术后腹腔出血、消化道出血胆道并发症
