糖尿病社区管理北京同仁医院内分泌科袁申元

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1、糖尿病社区管理北京同仁医院内分泌科袁申元2型糖尿病与严重的微血管和大血管并发症相关联视网膜病,青光眼或白内障肾病神经病变微血管病变大血管病变脑血管疾病冠状动脉疾病外周血管疾病WorldHealthOrganization/InternationalDiabetesFederation,1999.DiabetesCare2001;24(Suppl1):S5–S20.2型糖尿病与心血管病是等危症（2432例）012345678020406080100无糖尿病及早期心肌梗死(n=1,304)糖尿病但无早期心肌梗死(n=890)无糖尿病但有早期心肌梗死(n=69)糖尿病

2、及早期心肌梗死(n=169)生存率%)年HaffnerSM,etal.NEnglJMed1998;339:229–234.误差线=95%CI2型糖尿病患者多数伴肥胖、代谢综合征90%2型糖尿病伴肥胖者70%30%2型糖尿病伴代谢综合征者2型糖尿病无代谢综合征者2型糖尿病无肥胖者10%Zimmetetal.Diabetologia1999;42:60–68.WHO.TheWorldHealthReport1997;6.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare1998;21:296–309.2型糖尿病—严峻的发病形势按IDF的估算,我

3、国每年将有新发糖尿病患者101万,亦即每天有新发糖尿病患者2767人,或每小时有新发糖尿病患者115人目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达8%左右糖尿病患者中93.7%是2型糖尿病糖尿病患病率随年龄增加而增加（2002年全国营养调查结果）中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84Cumulativediabetesincidence(%)YearsinStudyRR58%PlaceboMetforminLifestyle40302010000.51.01.52.02.53.03.54.0RR31%NEnglJMed

4、2002;346:393-403DiabetesPreventionProgramme(DPP)社区管理糖尿病患者目的是预防各种慢性并发症首先应控制血糖使之达标HbA1c<6.5%此外应全面控制血压、血脂、体重使之保持正常HbA1c与平均血糖水平的关系HbA1c（%）平均血浆葡萄糖水平mg/dlmmol/L61357.571709.5820511.5924013.51027515.51131017.51234519.5IncidencePer1%increaseHbA1c10203040500AllDiabetes-associatedendpointsMyocardi

5、alInfarctionStrokeMicrovascularComplications+21%+37%+12%+14%StrattonIM(UKPDS35),BMJ2000糖化血红蛋白每升高1%对并发症的影响UKPDS,ComplicationsandHbA1c为此糖尿病的管理最好在社区依靠全科医师三甲医院与多中心社区糖尿病联合管理模式的构建科研课题落实会申报单位：北京同仁医院内分泌科合作单位：中日友好医院内分泌科复兴医院月坛社区卫生服务中心北京市社区卫生协会社区开展多中心科研的困难全科医师多数缺乏做临床科研的训练病人对他们的信任度很不够，病人的配合差如何解决呢？必

6、须有专家深入下去，首先具体带教，使他们在实践中提高，以科研课题为载体，规范对糖尿病的筛查和管理他们全都十分努力克服困难，去完成进度十五个社区中心朝阳区崔各庄劲松三里屯东风将台左家庄八里庄西城区月坛平安崇文区崇文第一海淀区民族大学721四季青丰台区711马家堡特点专家委员会（15人组成）执行委员会（各社区中心主任组成）监察组（由四名付主任医师组成）主要实验室指标中心化完成组织落实、网络管理、任务分解、责任到人医院课题管理领导小组＋九名责任医生七个社区卫生服务站每名医生负责管理30-40名病人每个社区站负责管理30-40名病人糖尿病专家门诊糖尿病专科门诊根据课题要求制订落实

7、方案成立专科门诊保质保量完成和平医院糖尿病课题管理启动会吸纳入组病人为会员发放精心设计的会员卡明确责任医生实行点对点的关怀享受优惠和便利成立病友俱乐部提高热情与兴趣糖尿病之友俱乐部工作体会三位主任5年来为我院打下的较为坚实的防治糖尿病的基础领导的重视与支持是根本保证借助社区优势,将糖尿病纳入慢病管理中网络化分层分级管理，任务分解，责任到人加强质控，定期总结，分析原因，持续改进3902例患者小结-1腰围平均完成：96.3%臀围平均完成：94.0%平均合并高血压占66.3%BMI≥25平均占49.6%HDL-C降低占10.1%甘油三脂升高50