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时间:2018-12-05
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1、入选期病人基本资料出生日期:年龄:性别:男口;女口体重:身高:ECOG评分:既往病史:乙肝病史:无口有口;年丙肝病史:无□有□;年糖尿病病史:无□有□;年接诊医生:记录人:入选期(常规实验室检查)指标测定值单位临床意义判定*1234血常规检查日期:年月日红细胞计数g/L血红蛋白X1()i2/L白细胞计数xio9/l中性粒细胞计数g/L血小板计数(-)肝肾功血液生化检查日期:年月日谷丙转氨酶ALTU/LChild分级ECOG评分谷草转氨酶ASTU/L碱性磷酸酶AKPU/L谷氨酰胺转氨酶丫-GTU/L白蛋白
2、ALBg/L总胆红素TBILummol/L直接胆红素DBILummol/L胆碱酯酶CHE尿素氮BUNmmol/L肌酐Crummol/L出凝血功能检查日期:年月日凝血酶原时间ns国际标准化比INRMg/L肿瘤标志物检查日期:年月日AFP(特殊检查)上腹部CT检查检查日期:年月日检查报告:肿瘤数目:门脉高压:无□有□肝硬化:无□有口补充:肿瘤大小:门静脉癌栓:无□有□:主干□左支□右支□腹水:无□有口临床评价1正常2异常无临床意义3异常存临床意义4未作介入治疗术后(实验室检查)指标测定值单位临床意义判定/毒
3、副反应分级1234/12345血常规检查日期:年月日红细胞计数g/L/血红蛋白X1()i2/L/白细胞计数xio9/l/中性粒细胞计数g/L/血小板计数(-)/肝肾功血液生化检查日期:年月日谷丙转氨酶ALTU/LChild分级ECOG评分谷草转氨酶ASTU/L碱性磷酸酶AKPU/L谷氨酰胺转氨酶丫-GTU/L白蛋白ALBg/L总胆红素TBILummol/L直接胆红素DBILummol/L胆碱酯酶CHE尿素氮BUNmmol/L/肌酐Crummol/L/出凝血功能检查日期:年月日凝血酶原时间ns/国际标准化
4、比INRMg/L/肿瘤标志物检查日期:年月日AFP/(特殊检查)上腹部CT检查检查日期:年月日检查报告:肿瘤数目:门脉高压:无□有□肝硬化:无□有口补充:肿瘤大小:门静脉癌栓:无□有□:主干□左支□右支□腹水:无□有口临床评价1正常2异常无临床意义3异常有临床意义4未作毒副反应分级12345(NCICTC3.0标准)附合并糖尿病患者实验室检查:入选期指标测定值单位临床意义判定*1234检查日期:年月日糖化血红蛋白HbAlc□□□□C-肽GPSNg/ml□□□□胰岛素IRIMU/ml□□□□血糖Glumm
5、ol/L□□□□糖尿病抗体胰岛细胞抗体1CA9(120KD)()□□□□胰岛细胞抗体1CA9(64KD)()□□□□胰岛细胞抗体1CA9(40KD)()□□□□谷氨酸脱羧酶抗体GADA()□□□□胰岛素抗体1AA()□□□□□□□□□□□□□□□□临床评价1正常2异常无临床意义3异常有临床意义4未作介入治疗术后指标测定值单位临床意义判定’1234检查日期:年月曰糖化血红蛋白HbAlc□□□□C-肽GPSNg/ml□□□□胰岛素IRIMU/ml□□□□血糖Glummol/L□□□□糖尿病抗体胰岛细胞抗体1
6、CA9(12OKD)()□□□□胰岛细胞抗体1CA9(64KD)()□□□□胰岛细胞抗体1CA9(40KD)()□□□□谷氨酸脱羧酶抗体GADA()□□□□胰岛索抗体1AA()□□□□□□□□□□□□□□□□临床评价1正常2异常无临床意义3异常有临床意义4未作介入治疗术后指标测定值单位临床意义判定’1234检查日期:年月日糖化血红蛋白HbAlc□□□□C-肽GPSNg/ml□□□□胰岛素IRIMU/ml□□□□血糖Glummol/L□□□□糖尿病抗体胰岛细胞抗体1CA9(120KD)()□□□□胰岛细胞
7、抗体1CA9(64KD)()□□□□胰岛细胞抗体1CA9(40KD)()□□□□谷氨酸脱羧酶抗体GADA()□□□□胰岛素抗体1AA()□□□□□□□□□□□□□□□□介入治疗术后指标测定值单位临床意义判定*1234检查日期:年月日糖化血红蛋白HbAlc□□□□C-肽GPSNg/ml□□□□胰岛素1R1MU/ml□□□□血糖Glummol/L□□□□糖尿病抗体胰岛细胞抗体1CA9(12OKD)()□□□□胰岛细胞抗体1CA9(64KD)()□□□□胰岛细胞抗体1CA9(40KD)()□□□□谷氨酸脱羧酶
8、抗体GADA()□□□□胰岛素抗体1AA()□□□□□□□□□□□□□□□□临床评价1正常2异常无临床意义3异常有临床意义4未作
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