pci介入治疗病例0414

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1、左主干-前降支PCI术患者抗栓治疗病例分享马剑英葛均波复旦大学附属中山医院心内科病史摘要：患者，男，74岁，因“反复胸痛3周，加重6小时”入院患者3周前无明显原因及诱因于活动中出现胸痛，为右侧闷痛，持续15分钟，休息后缓解，去当地医院就诊，查心电图、心肌酶谱未见异常，给予药物治疗后稍好转回家，1天前患者睡眠中突发胸痛，部位在右侧，伴恶心、呕吐，症状较前加重，持续不缓解，至我院急诊，查cTnT为0.088ng/ml，3小时复查为0.105ng/ml，心电图显示I、AVL导联T波低平，胸部CT显示胸膜轻度增厚，腹部彩超显示肝胆脾未见占位，给予静脉滴注异舒吉，阿司匹林、氯吡格雷

2、各300mg口服，依诺肝素抗凝治疗，入院前5小时患者病情好转收入监护室。既往史：脑梗塞、继发性癫痫病史3-4年，高血压病史3年，平素应用替米沙坦治疗，血压控制正常，否认糖尿病等其它病史。50年前有阑尾炎手术史，6年前因右股骨骨折行右股骨手术。个人史：吸烟史50年，已戒12年，不饮酒，生育1子2女，否认家族遗传病史，子女健康。查体：T36P68次/分，R20次/分BP118/76mmHg一般状况尚好，双肺呼吸音清，未及啰音，心率68次/分，律齐，未及杂音及心包摩擦音，腹软，查体无殊，双下肢不肿。实验室检查：入院后查WBC4.6*109，中性52.8%，PLT206*109，

3、cTnT0.313ng/ml，CK415U/L，CK-MB20U/L，总胆固醇5.05mmol/L，TG1.33mmol/L，HDL1.10mmol/L，LDL3.35mmol/L，hs-CRP1.0mg/L，NT-proBNP1135.0pg/ml，尿素3.1mmol/L，肌酐67umol/L，尿酸261umol/L，D-二聚体0.30mg/L入院诊断：1.冠心病急性冠脉综合征2.脑梗塞3.继发性癫痫4.高血压病诊疗过程：患者入院后给予：阿司匹林100mg口服每天一次，氯吡格雷75mg口服每天一次，倍他乐克25mg口服每天两次，培哚普利4mg口服每天一次，依诺肝素0.4

4、mg皮下注射每12小时一次，奥美拉唑20mg口服每天一次，杜秘克1包每天2次，欣康40mg口服每天一次，立普妥20mg口服每晚一次，持续静脉滴注异舒吉。经过治疗后患者胸痛未在发作，入院后心电图显示I、avL导联T波低平，V2-6导联T波倒置，准备择期冠脉造影明确病情，患者入院后第二天中午胸痛再次发作，性质部位同前，立即行心电图检查显示I、avL导联T波低平，V2-6导联ST段抬高，加大异舒吉滴速后患者胸痛30分钟后缓解，心电图显示I、avL导联T波低平，V2-6导联T波倒置，考虑患者为冠心病、急性冠脉综合征高危患者，在征得患者家属同意后决定立即行冠脉造影及支架植入，冠脉造

5、影显示左主干狭窄50%累及前降支开口狭窄90%，回旋支未见狭窄病变，右冠状动脉中段不规则。术中于左主干-前降支植入药物支架一枚，术后患者胸痛缓解，术中给予依诺肝素0.3mg/kg，静脉注射，术后给予继续抗血小板及抗凝治疗并替罗非班7ml每小时，维持24小时。术后第二天查cTnT0.214ng/ml，CK415U/L，CK-MB20U/L；术后第三天查cTnT0.193ng/L，CK392U/L，CK19U/L；术后第三天转出监护室，术后第四天停用依诺肝素，术后第五天出院。出院前超声心动图显示未见室壁运动异常，LVEF60%；出院后嘱患者继续阿司匹林、氯吡格雷口服治疗，建议

6、终生服用氯吡格雷。冠脉造影结果：术前术后讨论：该患者为冠心病、急性冠脉综合征，患者虽然入院前有胸痛发作，但发作时均未捕捉到心电图，虽然有cTnT的升高，但由于患者胸痛部位位于右侧，因此是否为急性冠脉综合征还需要进行鉴别，经过检查基本排除其他原因导致的胸痛，因此冠心病所致胸痛诊断明确，入院后患者属于中危患者，这种情况下需要强化抗血小板、抗凝治疗，使患者病情稳定，如果患者病变得到稳定，择期行介入治疗就可以，但患者入院后再次胸痛发作，心电图出现ST段抬高，显示为高危患者，随时有发生心肌梗死的可能，此时需要当机立断，立即行介入治疗，以防患者心肌梗死的发生。介入治疗之后，由于患者属

7、于高危ACS患者，又在关键血管部位植入DES，一旦术后发生支架内血栓，对患者的影响肯定是致命性的，所以术后给予强化抗血小板治疗，术后即刻替罗非班静脉滴注，以防急性期支架内血栓的发生，有一点需要注意，就是在双联强化抗血小板治疗基础上加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂需对患者进行风险评估，中低危的PCI患者，ISAR-REACT2等研究已证实600mg氯吡格雷已提供了足够的血小板抑制作用，加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂并不能增加获益，而高危患者加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂可使PCI患者得到显著获益。PCI手术的成功，更重