醫師診斷指南

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1、<密>診斷書MedicalInformationSheet(航空公司用欄)由醫師填寫請回答此列所有問題請以S標示正確選項此資料必須送到(航空公司指定辦事處)MEDA01旅客(患者)姓名：年齡：性別：男£女£MEDA02醫師姓名：地址：聯絡電話醫院：手機：自宅：MEDA03病名及詳細症狀手術日期年月日診斷日期年月日MEDA04請醫師研判病患之病況是否適合此次旅程?否£是£à請詳述MEDA05是否為接觸性或可藉空氣傳染之疾病?否£是£à請詳述MEDA06病患的身體或精神狀況可能會導致其他旅客的困擾或不便?否£是£à請詳述MEDA07病患能否在必要時坐在豎直椅背之座位上?否£是

2、£MEDA08病患在機艙內能否照顧自己，如用餐、盥洗室使用等?是£否£à請詳述必要之協助MEDA09如需有人護送，所作之安排是否充分適任?是£否£à如否,請詳述需要何種護送方式MEDA10是否需要購買長榮航空所提供的氧氣筒?否£是£à請回答右列項目氧氣流量(L/MIN)：2L/MIN£4L/MIN£是否需要持續使用?是£否£MEDA11病患是否使用自行提供的可攜帶製氧機?否£是£à請回答右列項目電池數量：請詳讀注意事項3TC-3660-08<密>MEDA12病患是否需要他人協助從事藥物治療?及/或特殊醫療裝置如人工呼吸器等?需要使用的電池量?(a)在機場時否£是£à請詳述

3、電池數量：請詳讀注意事項MEDA13(b)在客艙時否£是£à請詳述MEDA14病患在轉機時或扺達目的地後是否需要住院特別照顧?à請詳述必要時需安排的協助(a)在轉機地長時間停留時(含過夜)否£是£à請詳述作法MEDA15(b)在目的地時否£是£à請詳述作法MEDA16為使病患在飛行途中能更順利舒適，是否有其他應注意事項(例如：如廁、餐飲限制等等)無£有£à請詳述MEDA17隨行醫生所安排之其他事項注意事項：1.長榮航空空服人員，雖曾接受急救訓練，但依法不得為病患實施注射及藥物治療等行為，同時為避免降低服務品質，勢將無法為患病旅客提供特別照顧之服務。2.以上所提之艙內特殊安

4、排以及特殊裝置所引發之各項費用將由旅客自行負擔。3.立書人(乘客及其家屬)業已詳悉長榮航空所訂定之運送規則或辦法，茲同意免除、返還及賠償長榮航空及其董事、高級職員、代理人或受僱人因執行本次運送所發生、負擔或應給付之任何責任、訴訟、損失、損害、成本及費用。4.長榮航空將根據本表格所載之一切保密資料，審核並決定旅客是否適合乘坐本公司航班，並依照所述作出適當安排。5.您簽署本診斷書時即表示您同意透過診斷書提供您的個人資料。關於個人資料蒐集及使用，請參閱長榮航空官網隱私保護與Cookie使用。6.此診斷書須於在搭機10天內簽署。日期：地點：主治醫師簽名：PassengerDecl

5、aration日期：地點：旅客簽名：3TC-3660-08<密>醫師診斷指南1.請留意下列四項機艙內之環境，以為診斷病患是否適合飛行旅行時之參考資料。(1)氧氣較地面稀薄。(2)艙內氣壓較地面微低。(3)會輕度搖動及振動。(4)病患周圍有其他乘客。2.通常，病患有下述之情況將不適合空中旅行。(1)嚴重心臟病如嚴重心臟衰竭、致發紺的心臟病，或心肌梗塞。﹝通常心臟病發作6週內不適合空中旅行﹞。(2)出生7天內之嬰兒。(3)距預產期4-12週之孕婦﹝須有由醫師於10天內簽署之適航證明再作評估﹞。(4)血紅素低於正常值50%(8g/dl)以下之貧血患者。(5)嚴重中耳炎併耳咽管阻

6、塞者。(6)曾患自發性氣胸或最近接受充氣腦室攝影檢查者。(7)縱隔腔腫瘤、巨大赫尼亞、腸阻塞、頭部受傷併腦壓上升或臚骨骨折，顎骨骨折接受上下顎間固定術者。(8)對他人或自己有傷害之虞之精神異常、酒精及藥物中毒。(9)手術或生產尚未完全康復者。(10)患脊髓灰質炎（小兒麻痺）未滿三十天或患延髓部灰質炎者。(11)感染或懷疑感染下列疾病：霍亂、傷寒、副傷寒、斑疹傷寒、痢疾、天花、猩紅熱、白喉、鼠疫、流行性腦膜腦炎、日本腦炎、結核病(開放性)及其他流行病。(12)患有傳染性或會引起他人不愉快之皮膚病患者。(13)嚴重之喀血、吐血、血便、嘔吐或因病呻吟者。可攜帶製氧機注意事項：1

7、.該項設備是美國聯邦航空總署(FAA)所核准，且符合RTCADO-160，Section21CategoryM驗證，該項設備需附製造商標籤，確定經測試且符合各國規定。2.該儀器尺寸、重量需符合各國客艙安全規定。3.電池數量須符合各國規定，電池蓄電量至少為飛行時間的150%，起飛前48小時和航空公司確定航程時間，決定要帶的電池數量。4.需確認是否可以自行操作此項器材，若是無法自行操作須確認同行者可以協助。5.航機於滑行、起飛、降落時不需要使用此項器材。(另，緊急逃生時禁帶此儀器)3TC-3660-08