医学考研胆道系统发生结石而引起的疾病

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1、医学考研：胆道系统发生结石而引起的疾病脶道系统发生结石而引起的疾病。分为服囊结石、肝外脶管结石、肝内胆管结石。（一）胆囊结石肌囊结石主要为肌固醇结石或以肌固醇为主的混合性结石。X线平片上多不显影，但结石钙盐含量较高可显影。成年人多见，40岁以后随年龄增长发病率增加，女性多于男性。1.主要成分有胆岡醇类结石、胆色素类结石以及苏他结石以碳酸钙、磷酸钙或棕榈酸钙为主要成分的少见结石。①胆固醇结石：80%以上肌囊结石属于此类，肌固醇含量应＞70%，分为纯）JQ固醇结石和混合性结石。纯脶固醇结石中脶固醇含量＞90%,混合型结石主要是胆固醇、胆色素以及钙盐（X线腹部平片时常显影）。②胆

2、色素结石分为胆色素钙结也和黑色素结也。胆色素钙结石（棕色结石）：游离胆色素、钙盐、细菌、蛋白、脂肪酸。黑色素结石：黑色胆色素多聚体、钙盐、粘液糖蛋白。不含细菌几乎均发生在月H囊内，多见于溶血性贫血、肝硬化和瓣膜置换术后。2.临床表现：可无症状，无症状胆囊结石。①上腹隐痛：多数人仅在进食过多、紧张出现。②胆绞痛：典型症状，少数人出现。右上腹阵发性绞痛，向右肩胛和竹部放射。首次出现后70%患者1年内会再发作。③月H囊积液：脶囊管阻塞，脶囊粘膜吸收脶色索分泌粘液，形成內脶汁。④Mirizzi综合征：胆囊管与肝总管伴行过长或汇合位置过低，嵌顿于胆囊管的结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄

3、。临床特点为反复发作脶囊炎及脶管炎，明显梗阻性黄疸，可见胆囊增大、肝总管扩张、胆总管止常。3.肌囊结石相关并发症①结石通过脶囊管4脶总管4脶总管结石。②结石通过胆总管4壶腹部◊胆源性胰腺炎。③结石压迫4胆囊炎症慢性穿孔4胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘。④大的结石梗附肠管◊胆石性肠梗阻。①结石长期刺激+胆囊癌。1.诊断：脶绞痛病史、影像学检查。首选B超检查，准确率近100%。2.治疗有症状或并发症的肌囊结石，首选腹腔镜肌囊切除;无症状肌囊结石~般不需要预防性手术。3.胆囊切除适应证①结也数景多及结也直径S2-3cm。②胆囊壁钙化或瓷化胆囊。③伴有胆囊息肉＞lcm。④胆囊壁增厚＞3

4、mm即伴有慢性胆囊炎。儿童胆囊结石：无症状者，原则上不手术。4.职总管探查指征：①术前冇梗阻性黄疽，职总管结石，反复发作职绞痛、胆管炎、胰腺炎。②术中证实胆总管宥病变：结石、肿块。③胆总管扩张直径超过lcm胆管壁明显增停，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。④胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。肭总管探查方式：术中肭道造影或肭道镜检查。肭总管探查术后一般需T管引流。T管拨除指针：术后2周，体温正常，无腹痛，无黄疸，T管造影显示肝内外胆管无阻塞。（二）肝内胆管结石肝胆管结石，是常见而难治的胆道疾病。与胆道感染、寄生虫、胆汁淤积、肌管解剖变异

5、、营养不良有关。结石类型为含有细菌的棕色素石，常呈肝叶、肝段分布，可有多肝叶肝段分布，多见于左外叶和衣后叶。1.临床表现①可多年无症状或仅冇上腹和胸背部胀痛不适。②急性胆管炎引起的寒战高热和腹痛（常见）。③严重者出现急性梗附性化脓性胆管炎、感染性休克，可无黄疸出现。④反复胆管炎可导致多发肝脓肿。⑤较大肝脓肿穿破膈肌和肺形成肌管支气管瘘，咳出脶汁或脶沙样痰。⑥长期梗阻出现肝硬化及脶管癌表现。2.诊断①反复腹痛及寒战高热需行影像学检查。②超声显示肝内胆管结石及结石部位。③PTC、ERCP、MRCP直接观察胆管树。医学考研网④实验室检杳：血象升高提示并发急性胆管炎可能;糖链抗原C

6、A19-9或癌胚抗原CEA明显升高高度怀疑癌变。1.治疗①无症状肝肌管结石可不治疗。②反复发作者应手术治疗。原则：尽可能取尽结石;解除脶道狭窄及梗阻;去除结石部位和感染病灶;恢复和建立通畅的胆汁引流;防止结石复发。手术方式：①胆管切开取石，是最基本的方法。②肌肠吻合术：高位肌管结石常需同吋行此术式;肌肠吻合术，不能替代对月H管狭窄、结石病灶的处理;Oddi括约肌冇功能吋，尽量避免行脶肠吻合术。③肝切除术：肝内胆管结石并发感染导致局部纤维化和功能丧失荞，可考虑肝切除。目前更趋向于肝段化和亚肝段化。2.残留结石处理肝内肌管结石术后结石残留较常见，约20%-40%。治疗措施：术后

7、经引流管窦道胆道镜取石;激光、超声碎石;经引流管溶石；体外震波碎石;屮西医结合治疗。（三）肝外胆管结石1.病因肝外胆管结石分为原发性结石和继发性结石。原发性结石多为棕色素结石（多含细菌｝，多由胆道感染、梗阻、T段性扩张及异物引起。继发性结石多为胆固醇结石，多由胆囊结石进入肝外胆管所致。2.临床表现：平时可无症状或仅有上腹部不适。（l）Charcot三联征：腹痛，寒战高热，黄疸。①腹痛：剑突下或右上腹阵发性绞痛或持续性绞痛阵发性加剧，句右肩或背部放射，常伴恶心呕吐。②寒战高热：2/3患者出现，多为弛张热。③黄疸：梗阻