胆道疾病—医学课件

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1、胆道疾病DiseasesofBiliarytract解剖生理解剖1.肝内胆管毛细胆管→肝段、叶胆管→左、右肝管2.肝外胆管：肝总管→胆总管及胆囊3.胆囊及胆囊三角胆囊分颈、体、底部胆囊三角：由胆囊管、肝总管、肝脏组成生理功能（一）肝细胞：每天分泌800～1000ml（二）胆囊：胆汁的浓缩和贮存胆汁的排出胆囊的分泌功能（三）胆管：胆管内压2.94kPa(30mmHg)胆石与肝胆管的位置关系（胆石的分布）（1）胆囊结石多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合结石。(2）肝外胆管结石多为胆色素或以胆色素为主的混合结石，多为原发结石。另一小部分从胆囊排致胆总管内的胆固醇结石，多数在胆总管的下段。（

2、3）肝内胆管结石是原发性胆管结石。多为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石。左肝管多于右肝管。影像诊断（DiagnosisofImage）B型超声扫描(一)诊断胆系结石：胆囊内>95%肝外胆管70%左右肝内胆管>60%(二)鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸>90%鉴别黄疸原因：正常情况下肝内胆管直径<2mm，B超不能显示，肝外胆管直径<8mm，超过此值为扩张。(三)诊断其他胆道疾病(四)术中B超：引导穿刺、取石X线检查(一)腹部平片：10-15%胆囊结石(二)口服胆囊造影：碘普酸→肠吸收→胆汁排泄→胆囊浓缩(三)静脉胆管造影造影剂→静脉经肝→胆汁排泄→胆管(四)经皮肝穿刺胆道造影术（Perc

3、utaneousTranshepaticCholangiography,PTC）及置管引流术(PercutaneousTranshepaticCholangiographyDrainage,PTCD)诊断：用于肝内胆管扩张时，了解肝内外胆道情况。注意并发症：出血、胆漏。治疗：PTCD可解除胆道梗阻，可置入内支架，治疗胆管狭窄。(五)内窥镜逆行胰胆管造影（EndoscopicRetrogradCholangiopancreatography,ERCP）自下而上了解胆道及胰管情况治疗：1.Oddi括约肌切开取石，治疗狭窄和胆道残余结石。2.经鼻行胆管内引流，治疗胆管炎和胰腺炎。并发症：急

4、性胰腺炎、急性胆管炎(六)术中、术后直接胆管造影术术中：经胆囊管插管行胆总管造影经T管行胆道造影术后：经T管行胆道造影(七)CT：为无创检查：纤维胆道镜检查术中术后直接进行检查、取石、活检等核磁共振MRCP可三维显示胆道内情况，现为胆道外科最常用的无创检查手段。注意：腹腔镜胆囊切除使用钛夹、装有心脏起搏器禁忌。胆囊结石（Cholecystolithiasis）病因（一）代谢改变1.胆固醇过饱和：胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度改变、胆固醇过饱和时析出结晶。2．胆红素增高症：（二）胆囊排空障碍胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。病理（一）急性胆囊炎胆囊管梗阻↓内压升高↓粘膜层充血水肿→急

5、性单纯性胆囊炎↓波及全层，浆膜脓性渗出→化脓性胆囊炎↓血循障碍，组织坏疽→坏疽性胆囊炎↓胆囊穿孔→弥漫性腹膜炎(二)慢性胆囊炎胆囊炎症反复发作胆囊纤维组织增生↓胆囊管闭塞慢性炎细胞浸润↓胆囊积水胆囊萎缩(三)继发性胆总管结石继发性胆总管结石急性化脓性胆管炎缩窄性乳头炎急性胰腺炎慢性胰腺炎临床表现及诊断（一）急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作1．症状：右上腹阵发性绞痛常于进食油腻饮食后，可放射至右肩背部，可伴恶心、呕吐2．体征：右上腹压痛，肌紧张，MurPhy征阳性，右上腹可及肿大胆囊3．辅助检查：WBC:早期：正常后期：升高B超：胆囊增大，壁增厚，双层（二）慢性胆囊炎1．症状：典型者多有

6、胆绞痛病史不典型者：腹胀、嗳气、隐痛，有时右季肋部、腰背部隐痛，易与胃病相混。2．体征：可有右上腹深压痛，不适感3．B超：可明确诊断治疗（一）急性胆囊炎2．手术治疗：非手术治疗后症状加重者(1)胆囊切除术：发病72h以内(2)胆囊造瘘术：发病>72h或术中解剖不清，患者伴有严重心肺疾病或其它不能耐受手术者(3)胆总管探查、T管引流：疑有胆总管结石者1．非手术治疗：用于单纯性胆囊炎禁食、胃肠减压、解痉、止痛、抗炎治疗等胆总管探查指征：a．有黄疸病史b．术中扪到胆总管结石c．术前、术中造影见胆总管结石d．术中发现胆总管扩张>1.5cm，或狭窄、炎症者e．胰腺有急性、慢性炎症病变f．胆囊内

7、均为细小或泥砂样结石，而胆囊颈较宽1．手术治疗：腹腔镜胆囊切除、胆囊切除2．非手术治疗：无症状或有手术禁忌症者(1)低脂饮食(2)利胆(3)溶石：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸(4)超声碎石治疗(5)中医治疗：排石治疗（二）慢性胆囊炎、胆囊结石手术方式比较:(1)LC术(2)小切口术(3)体外震波碎石术（不可取）胆囊癌(Carcinomaofcholecyst)历史奥地利Maximilian1777年发现胆囊癌国内兰锡纯1947年首先报道法国Cubertafond