《医院质控方案》word版

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1、***人民医院医疗质量控制方案一、总则  第一条为保证我院医疗质量,提高医疗水平,加强医务人员职业素质,规范医疗行为,确保医疗安全。由医院、科室、医务人员,组成医疗质量控制三级网络,通过日常监督随机抽查、每月汇总检查、病案(历)专审、按照二级甲等医院评审达标四个途径,以环节质量为重点,对全院各科室医疗全过程进行质量控制。此外,在抓质量控制的同时,在全院坚持强化医务人员业务学习风气,强化严谨求实的工作作风,这两个强化,是提高医疗质量,保证医疗安全的治本措施。  第二条确立“以病人为中心”的质量理念,以提高医疗质量为总体目标,以提高病人满意率为宗旨

2、。  第三条本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。  第四条医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作,日常工作由医务科及质控科负责。  第五条医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室、部门、个人进行奖罚的权利。  第六条控制目标;建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系,使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进,提高医院的医疗质量及工作效率。   二、计划与措施  第八条工作计划21  (一)建立健全医疗质量管理体系  医疗质量控制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量控制小

3、组组成的三级质量控制网络体系。  1、医院医疗质量管理委员会  医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成,院长任主任,院长是医疗质量管理工作的第一责任者。其职责如下:  (1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。  (2)负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。  (3)系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法,并监督各科室认真执行。  (4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。(5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法,并组织实施落实。(6)及时

4、对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析,总结经验教训,制定改进建议与措施。  (7)医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会,听取质控办、护理部、院感办等职能部门关于医疗质量情况汇报,研究决定加强质量管理措施,对存在问题提出改进意见和要求。。  2、医疗质量控制科(办公室)  医疗质量控制科(办公室)作为常设的办事机构,其职责如下:  (1)在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。  (2)建立质量监控的指标体系和评价方法。21  (3)完成医疗服务质量的日常监控,采取定期和不定期相结合的方式,深入临床

5、一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况,对科室和个人提出合理化建议,促进医疗质量的提高。  (4)抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。  (5)收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果,分析、确认后,通报相应科室及负责人并提出整改意见。  (6)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题,协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。  (7)定期编辑出版医疗质量管理简报。  3、科室医疗质量控制小组  科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量

6、的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下:  (1)主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案,包括医疗质量自查方案。  (2)结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人。  (3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。  (4)完成每月科室医疗质量自查,自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面;负责规范科室医务人员的医疗行为。  (5)参加医疗质控办公室的会议,反映问题。收集与本科室有关的问题,提出整改措施。 

7、 4、科室质控员  其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查,组织召开全科的医疗质控专项会议,在每月的15日前完成科室质控自查报告,以及科室整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。  (二)21建立、健全各项规章制度,特别是保证医疗质量、医疗安全的核心制度,并根据质量管理要求完善其他相关制度。完善各种疾病诊疗常规、技术操作规程及工作流程。  (三)建立健全考核体系。第九条主要措施  (一)医疗质量管理员会定期组织质量管理体系审核和管理评审,检查医院质量方针、目标实现情况,随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行,保证医院质量管理体系

8、有效运行。  (二)不断完善医院质量评价标准以及配套实施方案,适时修改医院质量控制管理方案。  (三)严格依法执业,无资质人员不得单独上岗,刚毕业新入

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