房颤消融的转子学说实践与发展失望与希望

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1、房颤消融的转子学说实践与发展，失望与希望刘兴鹏北京朝阳医院房颤中心2014.5.15现阶段持续性房颤消融技术的局限性（1）：消融策略绝大多数中心的持续房颤消融策略为固定术式，特别是递进式消融术式。该策略的局限性主要包括：未充分考虑（或无法应对）不同患者之间房颤维持机制的差别性和复杂性（”onesizefitall”）消融不足与消融过度共存消融不足，术后复发是必然；而消融过度（>30%的左房组织被毁损！），则会增加消融损伤的致心律失常作用（医源性），同样导致复发率升高现阶段持续性房颤消融技术的局限性

2、（2）：远期效果不理想100例房颤，单次消融术后随访5年的成功率仅为29％！HaissaguerreM.JACC2011关键症结：持续房颤维持的机制仍不清楚！！房颤机制发生机制√维持机制?HaissaguerreNEJM1998多子波折返和转子机制比较多子波折返转子机制驱动点无明显驱动点转子中心周围情况完全杂乱无章转子边缘波面破裂无序程度完全从有序破裂成无序电图特点完全无顺序周期振荡维持方式无序、不循环主动/被动消融方式解剖消融高选择性个体化消融实践与发展——从“无序”中发掘“有序”基于心房全景标

3、测系统的转子标测实践基于ECGI非侵入性标测系统的转子标测实践应用64极篮状标测导管（波科产品）获取房颤时心房激动的接触式标测信号根据篮状标测电极所获取的单极信号，通过特殊的信号和软件处理（保密状态），得出心房激动的整体规律RhythmViewTM（ToperaInc）系统心房全景标测一、基于转子/局灶学说的房颤导管消融初步实践转子驱动占70％局灶快速兴奋占30％房颤时心房全景标测显示的人类房颤的维持机制基于转子标测的房颤消融:CONFIRM试验92例房颤患者，107次消融（72%为PsAF）按1

4、:2比例分组，其中36次首先标测消融转子/局灶，继之以PVI，另71次虽在术中亦标测转子/局灶，但不用于指导消融，仍采PVI等传统方法消融101次消融术中房颤持续，FIRM标测显示，97%存在转子或者局灶放电，平均数目为2.1±1.0个转子消融组房颤急性终止或者周长显著延长者占86%，而在传统消融组，仅20%实现这一终点NarayanSM,etal.JACC2012消融成功率：转子消融组77.8%传统消融组38.5%CONFIRM试验远期随访（3年）NarayanSM,etal.JACC2014F

5、IRM标测显示房颤驱动灶具备如下特点几乎所有（96％）的房颤都由被局灶驱动的驱动灶具有两种表现形式：局灶快速除极、围绕一个核心连续运行的自旋波（转子），后者占多数驱动灶数目数目有限（平均1.8±0.9个），但时空上共存驱动灶位置稳定（可固定于某一位置长达数月）通过消融这些局灶可以急性终止房颤通过此法消融的房颤患者获得了更好的远期成功率Narayanetal.PlosOne2012如何用rotor理论解释房颤消融传统术式的效果？研究对象为CONFIRM研究中入选的病例，共92例房颤，107次消融术房

6、颤ROTOR所在部位被经验性的消融“无意”间消除！Narayanetal.JACC2013Narayanetal.JACC2013“经验性”消融过程中“偶然间”消融房颤驱动灶数目的多少与术后临床转归直接相关！传统递进式消融与基于全景标测的转子消融比较传统消融术式基于FIRM的消融术式是否“有的放矢”？否（多为解剖消融）是（个体化消融）终止房颤难易程度？难（<40%病例）！易（>70%病例）终止房颤所需消融时间？40~90min3.9±3.8min毁损心房组织面积？15~20cm22cm2左右房颤终

7、止模式？房颤→房扑→窦律房颤→窦律需否同时隔离肺静脉？必需不一定单次消融随访成功率？50％左右80％左右预期学习曲线？非常长估计很短二、基于ECGI非侵入性标测系统的转子标测通过252单极电极获取体表电图通过CT重建体表和心脏解剖结构通过特殊算法使得体表和心脏电、解剖相对应，并进一步获得腔内电图无创心电成像技术的基本原理选择房颤中无QRST心室波的某个间期1自动生成相应的转子图从1至N多个这样的转子图概率学统计叠加根据叠加后转子计算出转子分布概率密度图，所得概率分布最大的即为局灶消融位点AFInt

8、erval1AFIntervalNCumulativemap消融位点选择步骤1LatRARightPVAntviewRAALAALeftPVPostviewLAALPVRightPVLeftPVMitralRightlatviewLeftlatview消融位点选择步骤2：线性消融2.左心房——选择最多转子最有可能经过的路径，行转子的传导阻断消融1.肺静脉口——线性隔离肺静脉转子发放路径CourtesyofDr.Hocini消融多终止为房速入选82例持续性房颤患者（6例>12个月）对