三级护理查房

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1、3月三级护理查房一、时间：2015年3刀20U16:00二、地点：急诊科三、主持人：章莉护丄•长四、参加人员：副主任护师：陶琼主管护师：万艳芳护师：吴娟娟、杜蕾、唐文娟、卢毓、熊妍、韩灯灯、胡珉芳、罗丽萍护士：吴外、王群、岳澜、罗芮、张颖、张露露、梅豆、靳艳五、查房内容：消化道溃疡出血期的护理章莉护士长：今天是屮医护理査房，查房内界为：消化道溃疡出血期的护理，通过查房提高人家对消化道溃疡认识的同时，对木病的护理冇一个整体的Y解。（一）简要病史：患者林杰，男，85岁，因“呕血，黑便1天”于2015年3月2円10:

2、00入院。患者入院前一晚无明显诱因出现呕吐暗红色胃闪容物1次，伴鲜红色血块，非喷射性，撒约500ml，伴头晕、乏力，无心悸、反酸、嗳气，无腹胀、腹痛、排黑便2次，呈糊状，每次量约100ml。患者于入院当天7ani再次出现呕吐鲜红色胃内界物2次，非喷射性，量约1000ml，伴头晕、黑朦、乏力、胸闷、心悸，无神志不淸、靖厥、抽摇，无腹胀、痛、泻、黑便。于我院急诊查血常规:WBC8.61*l（f9/L，Hb110g/L,PLT103*l（f9/L,拟“上消化道出血”收入院。起病以來，患者而色蒌黄，无畏寒、寒战、发热、

3、无厌油、身目黄染，无尿频、尿急、尿痛、尿少，精神稍差、胃纳和睡眠欠佳，近期没有明兄消瘦。否认“高血压、心脏病、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史；否认药物食物过敏史；否认外伤史和手术史。无输血史。患者不嗜烟，饮白酒40余年，每天约100ml。测T36.3C,P62次/分,R18次/分，BP144/64mmHg专科体査结果：祌淸，而色蒌黄，营养稍差，皮肤未见黄染、皮卜出血点和瘀斑，未见蜘蛛痣，肝掌（+）,全身浅表淋巴结未扪及肿大。腹平软，腹部无压痛，无反跳痛，全腹未扪及包块，肝脾未及，胆囊未及。Mur

4、phy征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛；双行区无叩击痛，叩诊肝脾浊音界存在、肝区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢轻度浮肿。完善了“三大常规、胸片、心电图、胃肠镜”等检查。3月4H行胃镜检查提示：1、食道静脉曲张2、复合多发溃疡3、门脉卨压性胃病。床边B超提示消化及泌奴系统未见明显异•常。大便潜血阳性。现患者-•般情况较前稍好转，无呕血，无解黑便，无心悸气促、无恶心、反酸、嗳气、无腹胀腹痛、精祌睡眠讨、建议患者行食管静脉曲张套扎术，暂禁食。（二）入院诊断中医诊断：血症西医诊断：消化道溃疡出血期（三）治疗方案

5、1、西医治疗：禁食、抑酸、补液等对症2、屮医治疗：凉血止血，收敛生肌（四）护理诊断1、体液不足与消化道出血相关。2、活动无耐力4能与周围失血性衰竭相矢。3、皮肤完整性受损与长期卧床冇关。4、营养失调低于机体需要量与长期禁食（五）护理0标1、患者体液得到补充。2、患者卧床期间生活护理得到落实。3、患者卧床期间皮肤完整无破损。4、患者住院期M得到足够的营养（六）护理措施1、一般护理：（1）休息与卧位：卧床休息，平卧位，抬高下肢，促进静脉回流并保持脑部供血。定时更换体位,注意保暖。（2）仅持呼吸道顺畅：呕血时头偏句一

6、侧，防止窒息和误吸；必要时用负压吸引器清除气道内分泌物、血液、呕吐物；给予吸氧。2、饮食护理：禁食。期间保持热呈供给，维持水、电解质，积极预防和纠正体液不足。止血后1〜2天，进食高热量、高维生素的温&流质，限制钠和蛋白质摄入，以免加重腹水和诱发肝性脑病；避免粗糙、坚硬、刺激性食物，细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉再次出血。少呈多餐。3、心理护理：患者多易产生紧张、恐惧的心理反应。观察忠者心理变化，关心、安慰患者，解释病情及治疗方案，说明安静休息的重要性，耐心听取井解答患者及家属的提问，减轻他们的疑惑。及吋清除血迹，以

7、减少对患者的不良刺激。4、病情观察：(1)检测指标：生命体征，必耍时心电监护；精神和意识状态；观察皮肤和甲床颜色，四肢溫度和湿度，周阑静脉特别是颈静脉充盈情况；准确记录出入景，疑有休克时，留置导屎，保持尿景30ml/h；观察呕吐物和粪便性质、颜色及景。定期S杏红细胞计数、血细胞比容、网织红细胞计数、血鉍素鉍、粪便潜血，以了解贫血程度及出血是否停止；监测血淸电解质和血气分析，维持水、电解质、酸碱平衡。(2)周围循环状态的观察：采用改变体位测虽的方法管处啊出血的情况，即先测S平卧位时的心率和血压，再改为肀卧位再次测

8、量，若较平卧吋泄压下降心率增快〉10次/分，伴有头晕、心悸、出汗甚至晕厥，则表明出血量大，血容量不足，是紧急输血的指征；如烦躁不安、而色苍0、皮肤湿冷，提示微循环灌注不足，须紧急抢救；荞皮肤逐渐转暖，岀汗停止，提示血液灌注好转。(3)出血虽佔计：隐血阳性，提示血呈〉5ml/d;黑便出现，提示血fi〉50〜70ml/d;呕血，胃内积血景250〜300ml;轻度血景减少，不引起全是症状，出