分娩期并发症之产后出血

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1、《妇产科诊疗》配套课件任务十分娩期并发症——产后出血教学目标能力目标：能够在妇产科工作岗位及时处理好产后出血。知识目标：明确产后出血的临床表现、诊断要点及处理；知道产后出血的病因及预防。素质目标：具有良好的医德医风，尊重关心产妇，保守医密，检查动作轻柔、流畅。胎儿娩出后24小时内，阴道出血量>500ml称之为产后出血。多发生在产后2h内，是分娩期严重的并发症，亦是产妇死亡的五大原因之首（产后出血、妊娠合并心脏病、重度妊高征、羊水栓塞、产褥感染）一、定义发病率（2%-3%）产后出血的预后随失血量、失血速度及产妇体质不同而异。若

2、短时间内大量失血可迅速发生失血性休克，严重者危及产妇生命，休克时间过长可引起垂体缺血坏死，继发严重的脑垂体功能减退即席汉氏综合征。二、概述子宫收缩乏力（70%-80%）胎盘因素软产道裂伤凝血功能障碍三、病因1、全身性因素：产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；产程过长或难产，产妇体力衰竭；2、局部因素：子宫过度膨胀；子宫肌纤维发育不良；子宫肌水肿及渗血等，均可发生宫缩乏力，引起产后出血。（一）、子宫收缩乏力1、胎盘滞留：（1）第三产程延长，胎盘剥离面血窦不能关闭至产后出血（2）膀胱充盈已剥离胎盘滞留宫腔（3）胎盘嵌顿胎盘剥

3、离不全（二）、胎盘因素2、胎盘粘连或植入（1）粘连：胎盘绒毛只穿入子宫壁表层（2）植入：胎盘绒毛穿入子宫壁肌层（3）完全性粘连或植入无出血；部分性因胎盘部分剥离，部分未剥离，致宫缩不良，已剥离面血窦开放致出血。3、胎盘部分残留部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔，影响子宫收缩而出血。产力过强，产程进展过快，胎儿过大，接产时未保护好会阴或阴道手术助产操作不当等，均可引起会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。过早行会阴侧切术也可起起失血过多。（三）、软产道裂伤较少见，包括妊娠合并凝血功

4、能障碍性疾病以及妊娠并发症导致凝血功能障碍两类情况凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大量出血。（四）、凝血功能障碍四、临床表现及诊断24小时内流血量>500ml，继发失血性休克，贫血及易于感染，席汉氏综合征。临床表现随不同病因、出血多少、出血速度而异。（一)、产后出血原因的诊断根据出血发生时间、量及与胎儿胎盘娩出之关系可初步诊断其主要原因。有时出血的原因可互为因果。1、宫缩乏力性出血特点：胎盘剥离后，宫底升高，软，袋状，按摩子宫及用宫缩剂后子宫变硬，流血停止或减少。因宫缩乏力，产程延长，胎盘剥离延缓。流出的血液能凝固，子宫轮

5、廓不清。（二）、出血特点2、软产道损伤性出血特点：胎儿娩出后即发生出血，多为持续性出血，与宫缩无关。检查产道可发现损伤部位(宫颈3点及9点处，子宫下段或阴道穹窿)。会阴阴道撕裂伤分度1⁰会阴皮肤及阴道入口粘膜2⁰裂伤达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，可致后壁两侧沟向上。3⁰肛门外括约肌撕裂4⁰直肠阴道膈直肠壁及粘膜撕裂3、胎盘因素出血特点：胎儿娩出后10分钟胎盘未娩出，阴道大量流血。胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整。胎盘胎儿面有无断裂血管，警惕副胎盘残留。4、凝血功能障碍出血特点：孕妇产前即有出血倾向。产后出血呈持续性，开

6、始出血时血可凝固，后期出血不凝。（三）、失血量的测定及估计1、称重法湿重-干重=失血量2、容积法专用容器3、面积法4、根据失血性休克程度估计(粗略)五、处理（一）、针对宫缩乏力1、按摩子宫2、催产素20单位，肌注或静脉，麦角新碱0.2mg；然后将催产素10-30单位加10%GS500ml静滴；3、口服米索或卡孕栓原则：针对出血原因迅速止血、抗休克、抗感染4、宫腔填塞纱布压迫止血。5、结扎髂内动脉止血。6、如出血无法控制，可行子宫切除术。及时地将损伤的子宫下段、宫颈、阴道或外阴缝合好。（二）、针对软产道损伤（三）、针对胎盘因素1、胎盘

7、已剥离，但未娩出者，可导尿按摩子宫使之收缩将其排出。如不成功，可徒手取出胎盘。2、胎盘嵌顿者可用阿托品0.5mg或吗啡10mg肌注，使子宫狭窄环松弛，取出胎盘。3、胎盘粘连者需在严密消毒下徒手剥离胎盘。4、胎盘残留者可用大号刮匙刮取或徒手缠纱布剥离取出。5、胎盘植入者应行子宫切除术。1、用各种方法控制出血，治疗原发病。2、立即输新鲜血，补充各种凝血因子。3、考虑羊水栓塞或DIC时，做DIC全套检查及相应处理。（四）、针对凝血功能障碍对于各种产后大出血，都应输血补液抗休克。在产后都应给予抗生素控制感染。六、预防1、做好孕期保健，对有血

8、液病或出血倾向的孕产妇应对其终止妊娠。2、在第一产程应避免产妇过度疲劳，防止宫缩乏力的发生。3、第二产程，当胎盘娩出后即肌注催产素20单位，以加强子宫收缩防止出血。保留静脉通道。4、加强产科助产技术，防止软产道损伤。5、当胎盘剥离征象