内分泌病人的麻醉

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1、第二十六章内分泌病人的麻醉掌握：内分泌病人的麻醉处理要点熟悉：内分泌病人围术期特殊并发症的治疗了解：内分泌病人的麻醉前评估、术前准备和麻醉选择目的与要求下丘脑-垂体-甲状腺第一节甲状腺功能亢进手术的麻醉一、甲亢的病因学按发病率高低分类：突眼性甲状腺肿（Graves病）、毒性结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎、毒性腺瘤、妊娠和分泌甲状腺激素的卵巢肿瘤等原因多与免疫调节异常，产生针对自身甲状腺的异常抗体-TRAb。TRAb与甲状腺细胞膜上的TSH受体结合，激化腺苷环化酶活性，导致甲状腺滤泡增生，合成并分泌更多的甲状腺素而发病二、临床特征临床表现：年轻女性多见，可出现代谢和交感神经兴奋性

2、增高表现，如情绪激动、多虑、失眠、手颤、多食、体重减轻、常有腹泻。畏热、多汗、心率增快，心脏可受累，病情加重时，出现房颤及心衰。甲状腺呈弥漫性肿大，质软，可随吞咽上下移动，通常不压迫气管。甲状腺上可触及细颤，听诊可闻杂音。突眼的程度与甲亢的严重程度无明显关系。妇女可有月经不调，男性可有阳痿及脱发等。实验室检查血清总T4>11μg%，或血清总T3>200ng%。血清FT3和FT4也均高于正常值上限（T3正常值：3.9~7.4pg/ml，T4正常值：2.5±0.5ng/dl)。基础代谢率增高：轻度甲亢在+20～30％，中度在+30～60％，重  度在+60％以上。；甲状腺吸131碘测定

3、：24h>50%(正常  为30～40％)，且摄碘高峰前移。TSH正常或降低。FT3和FT4的诊断价值高于血清总T4、T3。治疗方法分两大类：内科疗法有抗甲状腺药物治疗及放射性同位素碘治疗两种。外科治疗为甲状腺组织的部分切除术，常用于甲状腺显著肿大或有压迫症状，药物治疗后复发及不能坚持长期药物治疗。术前评估-手术时机临床症状消失体重增加，恢复至正常心率维持正常血中甲状腺素水平降至正常甲亢病人均应在甲状腺功能已控制在正常情况下接受手术术前评估-急症手术除非病危，甲亢未控制病人不应接受急症手术。对必须急症手术而甲亢症状未控制的病人，可用β受体阻滞剂如艾司洛尔、美托洛尔来控制心率。如有充

4、血性心衰，应在密切监测肺A嵌压的情况下，调整艾司洛尔的剂量。同时要注意体液及电介质的平衡。术前评估-气道术前胸片及CT，有助于确定气管的压迫程度。使病人清醒，避免镇静过度，以保持呼吸道通畅。估计插管有困难的病人，可用纤维支气管镜辅助清醒插管。术毕，应在呼吸充分恢复，较为清醒的条件下拔管。注意防备气管壁软化，做好再次插管的准备。术后常规备好气管插管及气管切开器具，以防万一。术前评估-甲亢合并妊娠少数妊娠合并甲亢的病人，需要服用抗甲亢药物直到分娩。部分病人可自行好转。妊娠期间如需手术，可选择妊娠4~6个月进行。放射性碘绝对禁忌。手术前准备目的：预防甲状腺危象发生。1、硫氧嘧啶类药物2、

5、β-肾上腺素受体阻滞药3、有规律地监测临床体征和实验指标（T3、T4）4、碘液（卢戈氏液）麻醉前用药一、镇静药、阿片类药：维持中等镇静，避免呼吸抑制，尤其是巨大甲状腺肿或已有气管移位及压迫症状的病人。二、抗胆碱类药：东莨菪碱，常用于气管内麻醉。避免阿托品或对交感神经系统有兴奋的药物，以免诱发甲状腺危象。新药长托宁（盐酸戊己奎醚）不增快心率，可用于甲亢。麻醉方法术前准备较好，甲状腺功能控制基本正常，腺体组织不过度增大的病人——常用全身麻醉。也可用颈丛神经阻滞或高位硬膜外阻滞。特殊病人（甲状腺明显肿大、胸骨后甲状腺肿、有气管压迫者、甲亢症状控制不满意者），最好采用气管内全身麻醉，以防不

6、测。意外及并发症-甲亢危象根本原因：术前准备不充分诱因：精神紧张、创伤、手术刺激、急性感染、麻醉等。症状：高代谢状态-高热；多数病人以心血管症状为主；常伴有呕吐腹泻；晚期出现昏迷，虚脱，心衰、肺水肿、电解质紊乱。严重者迅速衰竭死亡。甲亢危象的治疗1、静脉滴注Lugol液2、对症处理：吸氧、物理降温、镇静冬眠疗法、降压药物、β-阻滞剂等。如有心衰，可用强心药物。肾上腺皮质激素丹曲林（dantrolene)意外及并发症-出血原因：甲状腺组织血运丰富术后早期创口出血——严重并发症。因张力巨大的血肿压迫，导致病人窒息死亡。防治：术中注意手术操作，避免损伤血管。术后如果发现伤口突然肿胀、渗血

7、、呼吸困难进行性加剧，及时松解创口，清除血肿止血，必要时气管插管。意外及并发症-呼吸道梗阻1、气管软化（体征、X线）2、喉返神经麻痹与损伤3、喉水肿4、体位不当5、麻醉诱导后6、术后出血，血肿压迫第二节嗜铬细胞瘤切除术的麻醉主要见于肾上腺髓质，其他含有嗜铬细胞的组织如交感神经节均有可能发生，异位的嗜铬细胞瘤还可能出现在肠系膜下静脉、膀胱等部位。内源性儿茶酚胺分泌过多是该病的基本病理生理变化。临床表现特点阵发性高血压或持续性高血压伴阵发性加剧，严重者高血压危象，心衰，脑