冠脉搭桥术后应用主动脉内球囊反搏仪患者的观察及护理

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1、冠脉搭桥术后应用主动脉内球囊反搏仪患者的观察及护理唐甜甜张娜（大连医科大学附属第一医院急诊ICU病房辽宁大连116000）【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2010）29-0256-02一、引言行冠状动脉旁路移植术，监测心电、血压、血氧，做好心毡、纵隔引流管的护理及呼吸道护理，维持循环、血压稳定，预防并发症及再发心肌梗死是最为重要的。提示及时、全方位的护理是手术成功的保证。总结应用IABP期间的监测与护理方法，提高应用成功率和患者存活率。IABP对于冠脉

2、搭桥术后循环状态不稳定、心功能不全的患者可以提供可靠的循环辅助，冠状动脉旁路移植术风险较大，特别是严重的低心排导致手术效果不确定的患者，在术中、术后应用IABP可以有效地改善心功能，提高手术成功率。二、个案描述及个案评估男性，48岁，体态肥胖，确诊下壁心梗3年，高血压病史8年，均未规律系统治疗。因发作性剧烈胸痛一周前来院心胸外科住院治疗，确诊为非Q波心梗、陈旧下壁心梗、二度一型房室传导阻滞。病人循环极不稳定，血压靠大量多巴胺只能维持在SOmmHg,心率50〜60次/分，频发室早等，心肌酶值持续升

3、高，冠脉造影示右冠状动脉完全闭塞，前降支、回旋支90%狭窄，无法行支架置入术。经医生讨论，认为病人有搭桥手术指征，2010年7月16H在全麻体外循环下行冠状动脉搭桥术（用大隐静脉做桥），术中患者循环状态不稳定，经股动脉置入球囊反搏导管，接球囊反搏仪，调整充、放气时间及反搏比率为1:2。术后转入心胸外科ICU,患者血压、脉搏、血氧稳定，术后14小时拔除气管插管，术后24小时心律失常完全消失，转为正常窦性心律，多巴胺用量＜5ug/kg/min,.目.减药后对血流动力学影响微小，平均动脉压〉80mmH

4、g，尿量〉1ml/kg/h，病人手足暖，末梢循环好，意识清醒，回答问题正确。经主诊医生查看后停用反搏仪，拔除球囊反搏管。三、术后监测与护理(一)监测指标1、心电及血压的监测建立两条静脉通道，连接三通；严密观察心律、心率以及血压的变化，维持循环稳定：术后早期严密进行有创动脉压和无创心电监测，平稳每小吋记录1次，心率控制在60〜80次/min。高血压是术后最常见的并发症，通常与患者术前伴有高血压有关。在充分镇痛的基础上，第1个8小吋将收缩压控制在90〜120mmHg，以免过高的血压导致血管桥痉挛，引

5、起创面渗血、吻合口出血、心脏前负荷增加、心肌缺血等不良后果。如无出血，收缩压可放宽至≤130mmHg［l］。反搏有效的最佳心率为80〜100次/min,反搏后舒张压应保持在100〜110mmHg。24h动态监测血压、心率、脉搏、呼吸，使反搏压维持高于血压10〜20mmHg才能起到辅助循环效果［2］。特别要注意冇无心律失常，一旦发生要立即处理，否则会影响反搏仪工作。IABP主要依据ECG的QRS波触发球囊周期性活动，发现电极脱落时，要及吋贴好电极，以确保IABP的有效触发。每日做一次床头心电

6、图，与术前心电图对比，注意观察CT波、ST段与T波的形态变化。患者回监护室后，协助医生立即床旁X线摄片，以观察奋无肺不张，术后每日晨行床头胸片，物理治疗师根据听诊和胸片的结果行胸部物理治疗，保持病人气道通畅，促进痰液排出。根据血气分析结果调整呼吸机参数，保持动脉氧分压98〜100mmHg,二氧化碳分压<40mmHg。2、监测辅助循环的效果准确观察反搏压与波形，根据压力波形调整球囊充盈和排空时间，使之在心脏舒张期相当于动脉重搏切迹处充盈，在心脏收缩期前排空，从而使收缩期主动脉内压尽量降低，舒

7、张压尽量升高，以此来减轻左心室负荷，增加心排血量，改善心肌供血供氧。反搏后舒张压高于收缩压，平均压上升，说明反搏有效［3】。根据各项压力的变化，结合生命体征、尿量等，评估病情调整反搏压力及反搏频率。3、凝血指标及水电解质的监测反搏期间用肝素抗凝，监测全血凝血酶原激活时间(ACT)每4h—次，使ACT值保持在200〜250s［4］。每日检查2次血常规、血离子、心肌酶。4、观察胸腔或心包腔出血情况：出血部位多在胸壁组织或内乳动脉分支血管以及吻合口，术后严密观察胸腔引流液的量、颜色、粘稠度，一般情况下

8、，术后第1天，每小时胸腔引流量不超过100ml,24h不超过500ml;淡红色、质稀>200ml/h,,持续4〜6h,或12h>1500ml,或突然增加300〜500ml,且为鲜红色、质粘稠吋及吋提醒医生是否及早行第2次开胸止血［5］。5、保持血糖稳定：使空腹血糖控制在6〜8mmol/L，餐后2h血糖控制在8〜10mmol/Lo6、肾功能不全的防治：动脉粥样硬化、高血压和长期糖尿病均可累及肾动脉，造成肾动脉狭窄和肾小球受损，从而导致肾储备功能减退。术中或术后动脉灌注压不足所致肾脏缺血