医疗保险中的道德风险分析与控制

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1、医疗保险中的道德风险分析与控制王利燕，袁长海(山东大学卫生管理与政策研究中心，山东济南250012)摘要：医疗保险中的道德风险表现形式多种多样。文章从患方、医方网个方面分析了医疗保险中道德风险产生的具体原因，并从医方保方患方三个方面提出了一系列控制医疗保险中道德风险的政策措施。关键词:医疗保险;道德风险:控制中图分类号：F846.684文献标识码:A文章编号：1004-7778(2006)07-0034-02MoralhazardanalysisandcontrolinhealthinsuranceWANGLi-＞训，YUANChang•hai(HealthMinageirent

2、andFblicyResearchCenterofShandongUniversity，ShandongJinan250012，China)Abstract:bralhazardvariesinhealthinsurance.articleanalyzesthereasonsofnnrdlhazardfmmtwoaspectsofinsuredandpmvider，andpmposesaseriesofpolicyneasuretocontrolrmralhazardfn)mthreeaspectsofptovider，insurer,andinsured.Keywords:h

3、ealthinsurance;nnralhazard:control一医疗保险中的道德风险冋题道德风险(nnralhazard)一词起源于保险领域，后被引申到经济生活的其他领域.泛指市场交易中的一方因难以观测或监督另一方的行动而导致的对己不利的风险1。道德风险或可定义为：从事经济活动的人在最大限度地增进Q身效用时做出不利于他人的行动。在我国目前的医疗保险市场中存在明显的信息不对称医生处于特殊的垄断地位，保险机构相对于医疗机构和被保险人对疾病状况、诊疗过程等情况的掌握都処于信息劣势。所以，医疗保险市场中的三方包括保险机构被保险人和医疗机构都会凭借各自的权力和优势采取一系列行为，以满

4、足自身最大的经济利益，从而产生道德风险。从需方角度，医疗保险中的道德风险有两种表现形式。其一，被保险者不再积极预防疾病。疾病的发生受到个体的生活方式和行为习惯的影响，良好的生活习惯合理的饮食结构和自我保健行为可以预防疾病的发生，减轻疾病造成的危害。但由于医疗保险减少了个人躲避和防范风险的动力，从而改变疾病发生的概率。这称作‘事前道德风险”2。其二，被保险者的过度消费。疾病发生后可以有许多治疗方案，人们往往认为越昂贵的方案效果越好，因此有医疗保险的患者，通常选择更昂贵的治疗方案。这称为‘事后道德风险”。从供方角度，医疗保险中的道德风险，主要表现为医疗机构的诱导需求，还包括医院拒收某

5、些病人过多或过少转诊病人治疗不足等。医院和医生采取何种行为与保险机构的偿付方式患者的患病情况有矢，但都是出于对自身利益的考虑。除此之外，一些商业保险公司也存在道德风险。如升高参保门槛，以挑选患病概率较低的参保者:或是规定严格的赔付条件，来增加参保者索赔的难度，这些都是为了降赔付概率，增加盈余。不过，相対来说医疗保险中的道德风险主要存在于供方和需方。二医疗保险中道德风险的成因分析1.患方道德风险的成因分析(0‘第三方支付”制度。目前各国医疗保险体制中的‘第三方支付”被认为是导致道德风险的根本原因3。在*第三力支付”制度下，尽管医疗保健的社会成本可能很大，但医患取方在整个‘交易”过程

6、中都面临着‘零”或“低”成本，其边际私人成本也是‘零”或“低”的。所以人们倾向于提高医疗消费水平，扩大医疗保险费用的开支，从而产生道德风险。(2)医疗保险覆盖面较窄。由于医疗保险覆盖面狭窄，大多数人的基本医疗没有得到保障，医疗负担沉重，于是引起了很多败德行为，如参保家庭一人持卡，全家享受；在社会上非参保人员使用参保人员医疗卡等现象比较突出。(3)医保规章不完善召前我国职工基本医疗保险对参保人群分为在职职工和退休人员两大类，这种较简单的分类也是导致道德风险发生的原因之一。人们的身体状况与年龄有关，一般人45岁后幵始进入疾病多发期，到65岁进人患病高峰期。许多国家为此专门建立了老年医

7、疗保险，如美国扫本的老年医疗保险就是以65〜70岁为标准建立的AS我国医保规定退休人员享受标准相同，这就容易诱发年齡较轻的退併人员过高的医疗需求，从而造成医保费用流失4。1.医方道德风险的成因分析(1)信息不対称。由于医患双方信息不対称，医生処于垄断地位，使得医生有诱导需求和抑制需求的可能，如他们可以夸大或贬低某种药物的作用，这就产生了医疗供方道德风险。医生诱导需求和抑制需求的能力大小取决于医疗市场信息不对称的程度，信息不对称程度越高，医生统治能力越强。34HealthEcono