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时间:2018-12-05
《2017护理不良事件案例成与分析年度报告》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、.2017年护理不良事件案例成因分析报告2017年不良事件报告统计分析如下:2017年共发生护理不良事件4件,其中院内压疮1例、跌倒/坠床3例。一、2017年护理不良事件汇总......二、主要不良事件分析(一)跌倒/坠床3例:1.患者跌倒/坠床情况分析2.患者跌倒/坠床原因分析护士患者及家属3.整改措施。......(1)60岁以上的老年患者:老年人由于各器官生理功能处于衰退状态,耳聋眼花,肌肉萎缩,骨质疏松,应变能力下降,智力下降,反应迟缓,较易发生跌倒,加强此类患者的管理。。(2)对老年、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者
2、应有陪护人员陪伴或扶行。(3)对有跌倒高危因素的患者,如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏,必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护,以保证患者安全,并列入交班内容。(4)嘱患者上下床时抓紧扶稳,穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。(5)病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足,浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器。(6)加强观察与巡视,密切注意患者神志变化,采取安全措施。(7)加强健康宣教、落实好生活护理。(8)一旦患者不慎坠床或跌倒时,护士应立即到患者身边,通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况,初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等
3、情况,配合医生采取必要的急救措施,并及时上报护士长、护理部。(二)院内压疮1例:1.原因分析......2.整改措施(1)加强对护士的培训,强化学习压疮相关知识,内容包括压疮基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等,通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训,进行典型案例分析,以增强护士对压疮管理的重视。对Braden评估量表逐项进行反复学习,并以具体的病例进行讲解,让护士能正确使用Braden评估量表,对该表的预测作用有清楚的认识,避免以经验判断压疮危险的现象。(2)对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者,护士应认真检查,
4、运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况,当面交清、确认并做好记录、签名。(3)对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高危患者”护士在护理过程中,应加强预防压疮护理措施,建立翻身卡,床头挂警示牌进行提示,以重点护理和监控。并加强交接班,避免发生皮肤压疮。(4)严格执行患者皮肤交接班制度。对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮肤交接并做好记录。(5)根据患者具体情况制定合理的针对性压疮预防措施并严格落实。(6)落实压疮的预防措施定时翻身,翻身后记录时间、体位及皮肤情况;采用翻身床、气垫床等。保护患者骨隆突处。保持患者皮肤和床单的清洁干
5、燥。避免摩擦力和剪切力。长期卧床患者每日进行全范围关节运动,维持关节的活动和肌肉张力,促进血液循环,减少压疮发生。(7)做好患者心理护理与健康教育,取得患者及家属的配合。要求床位护士加强对患者的健康宣教,使患者及家属认识到压疮的严重性,教会其正确使用便盆、尿壶等用具,保持床单位清洁、干燥,协助护士翻身、拍背。并由责任护士评估其工作质量。......(8)落实压疮报告、认定制度及奖惩制度患者入科2h内对皮肤情况进行全面评估,发现住院患者出现皮肤压疮,无论是压疮高危、院内发生还是院外带来,均要24h以内及时登记上报。对新入患者未进行评估、患者压疮高
6、危、院外压疮未及时上报,未及时采取积极有效的护理措施,如因护理不当发生的“非难免压疮”,与个人绩效考核挂钩。三、预防护理不良事件发生措施1.认真学习护理核心制度,严格执行医嘱执行制度。医生下达医嘱后,护士先对医嘱进行认真检查,对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度,确保医嘱执行准确无误。组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准,才可能正确的执行。2.严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,对躁动病人应酌情应用安全约束带或床档防止坠床,悬挂安全
7、警示卡,对身体虚弱病人活动有人搀扶,对输液病人加强巡视等,防止发生意外。3.组织学习相关法律法规,了解护理工作中潜在的法律问题,了解病人和自己的权利,提高护士安全防范意识,对一些特殊用药一定要有安全警示,按医院统一规定做标示加以提醒,认真落实操作前、中、后的查对。4.加强对新上岗人员的培训,重点加强对本科疾病的常规培训,制订专科疾病护理常规,定期组织培训学习,不定时抽查护士对相关知识的掌握,加强带教培训及安全监管,防止私自独立操作,引发不良事件。5.实习生入科进行入科前培训,学习相关制度、要求,加强对护生及带教老师的管理,严防护理单独进行侵入性
8、操作。......6.加强安全管理,每季度召开安全会议,提高护理人员对病人安全管理重要性的认识,将各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤
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