2017年护理.不良事件案例成分析年度报告

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1、WORD文档可编辑2016年护理不良事件案例成因分析报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院鼓励各科室及个人主动上报护理不良事件。现将我院2016年不良事件报告统计分析如下：2016年共发生护理不良事件121件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：用药错误35例、跌倒/坠床17例、管道滑脱14例、难免压疮8例、针刺伤7例、标本错误6例、皮肤损伤5例、器械不全4例，这八项占全部护理不良事件的79.3%。一、2016年护理不良事件汇总技术资料专业分享WORD文档可编辑技术资料专业分享WORD文档可编辑二、主要不良事件分析2016年共

2、发生护理不良事件121件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：用药错误35例、跌倒/坠床17例、管道滑脱14例、难免压疮8例、标本错误8例、针刺伤7例、皮肤损伤5例，这七项占全部护理不良事件的77.7%。根据80/20原则，这七项不良事件属于重点改善项目，对这七项不良事件进行分析：（一）用药错误35例1.患者用药错误分析技术资料专业分享WORD文档可编辑技术资料专业分享WORD文档可编辑2.给药错误原因分析3.整改措施(1)加强护理人员查对制度、患者身份识别制度的培训学习,要求人人掌握并正确运用到工作中。(2)如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。(3)护士要有一

3、丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。(4)加强对试用护士、护生、低年资护士的培训及警示教育，提高此类人员的防范意识及法律意识。(5)加强带教管理，真正做到放手不放眼。（二）跌倒/坠床17例：技术资料专业分享WORD文档可编辑1.患者跌倒/坠床情况分析技术资料专业分享WORD文档可编辑2.患者跌倒/坠床原因分析护士患者及家属整改措施。（1）60岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。技术资料专业分享WORD文档可编辑（2）小儿：1—4岁小儿由于活泼好动，自我保护

4、能力及危险意识较差，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。（3）对老年、小儿、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。（4）对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容。（5）嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。（6）病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足，浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器。（7）加强观察与巡视，密切注意患者神志变化，采取安全措施。（8）加强健康宣教、落实好生活护理。（9）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速

5、查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时上报护士长、护理部。（三）意外拔管14例1.患者意外拔管情况分析2.患者意外拔管原因分析技术资料专业分享WORD文档可编辑3.整改措施（1）组织护理人员进行相关培训，提高护理人员防范意识和能力。并加强对患者的心理护理及相关知识宣教，对于气管插管不能开口说话的患者，可使用手势、制作图画示意牌、画板写字等技巧，及时了解满足患者心理及生理需要。（2）遵医嘱合理使用镇静剂，但要防止镇静剂使用过量而造成低血压、呼吸抑制、心率减慢和苏醒延迟等并发症，实行每日唤醒计划。（3）对躁动患者及

6、有拔管倾向患者应派专人加强看护及巡视，并进行适当有效的肢体约束。约束带需松紧度适宜，以能放进1～2指为宜，以免影响血液循环，也防止因为约束带过松脱开而导致UEX的发生，必要时可进行肩部约束。（4）对有拔管倾向的患者可制作布口袋套住病人手掌部分，致使患者手指灵活度下降，联合约束带使用，不便于患者拔管，但需定时观察患者手部血运情况。技术资料专业分享WORD文档可编辑（5）改进导管固定方法，使导管固定稳固，不宜自行脱出。固定胶布及扁纱帯如被分泌物污染松动，应及时更换加固。（6）加强巡视，及时评估管道固定的有效性。（7）责任护士加强宣教力度，对患者及家属详细讲解留置各种管道的重要性及“防管道滑脱”

7、的措施，使患者及家属高度重视，并积极参与管道管理，严防管道意外脱出。（8）对由于护士工作失误造成UEX的发生，组织全科护理人员讨论分析，吸取教训，并提出有效护理措施进行整改。（四）难免压疮8例：1.难免压疮发生情况分析技术资料专业分享WORD文档可编辑2.难免压疮发生原因分析3.整改措施（1）加强对护士的培训，强化学习压疮相关知识，内容包括压疮基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问