农民专业合作社登记(备案)申请报告书

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1、.农民专业合作社登记（备案）申请书注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。□基本信息名称晋江市××果蔬专业合作社备用名称1备用名称2名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码住所福建省泉州市晋江县（市/区）XXX乡（镇/街道）XXX村（路/社区）XXX号生产经营地省市县（市/区）乡（镇/街道）村（路/社区）号联系电话0895-XXXXXX邮政编码362332从业人数8□设立法定代表人姓名成员出资总额（万元）成员总数：（名）其中：农民成员（名）所占比例%企业、事业单位或社会团体成员：（名）所占

2、比例%业务范围□变更......变更项目原登记内容申请变更登记内容住所福建省泉州市晋江市XX街道XX路XX号福建省泉州市晋江市XX街道XX路XX号业务范围以本社成员为主要服务对象，提供农业生产资料的购买，农产品的销售、加工、运输、贮藏；组织成员采购所需的农林产品，提供技术信息交流服务；海蛏养殖以本社成员为主要服务对象，提供农业生产资料的购买，农产品的销售、加工、运输、贮藏；组织成员采购所需的农林产品，提供技术信息交流服务；果蔬种植□备案分支机构□增设□注销名称注册号/统一社会信用代码登记机关登记日期

3、章程□初次备案□章程修正案□修改后的章程其他□成员名册□联络员□财务负责人□注销注销原因□章程规定的解散事由出现□成员大会决定解散□因合并或分立需要解散□依法被吊销营业执照或者被撤销□法律、行政法规规定的其他解散情形__________________分支机构办理注销登记情况清算公告情况公告报纸名称公告日期清税情况□已清理完毕□未涉及纳税义务□申请人声明本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。

4、法定代表人签字：张三（签名）清算组负责人签名：盖章年月日......附表1法定代表人信息姓名张三固定电话0595-XXXXXXXX移动电话13XXXXXXXXX电子邮箱XXX@163.com身份证件类型居民身份证身份证件号码35XXXXXXXXXXXXXXXX备注：1、移动电话必填。2、固定电话、电子邮箱选填。《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社

5、业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签名：年月日......附表2农民专业合作社成员出资清单项目序号出资成员姓名或名称出资方式出资额（元）出资成员签名或盖章成员出资总额：（元）法定代表人签名：年月日......附表3农民专业合作社成员名册项目序号成员姓名或名称证件名称及号码住所成员类型123456789101112成员总数：（名）其中：农民

6、成员：（名）所占比例：%企业、事业单位或社会团体成员：（名）所占比例：%本农民专业合作社的成员符合《农民专业合作社登记管理条例》第十三条、第十四条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签名：年月日......附表4农民专业合作社成员身份证明复印件成员身份证明复印件粘贴处......附表5指定代表或者委托代理人的证明指定代表或者委托代理人姓名：指定代表或委托代理人的权限：同意□不同意□修改有关表格的填写错误。指定或者委托的有效期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日指定代表或委托代理

7、人联系电话固定电话：移动电话：（指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处）委托人（全体设立人□法定代表人□清算组全体成员□）签名或盖章：年　　　月　　　日......附表6联络员信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）注：1、联络员主要负责本社与登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本社有关信息等。联络员应了解农民专业合作社登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。2、移动电话必填。3、固定电话、电子邮箱

8、选填。......附表7财务负责人信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）备注：1、移动电话必填。2、固定电话、电子邮箱选填。......农民专业合作社登记（备案）申请书填写说明及规范注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。一、填写说明1.本申请书适用于农民专业合作社向登记机关申请设立、变更、备案及注销登记。2.向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。3.申请农民专业合作社设立登记，填写“基本信息”栏