农民专业合作社登记备案申请书

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1、农民专业合作社登记（备案）申请书（示范文本）注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。□基本信息名称武宣县×××养殖专业合作社备用名称1备用名称2名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码住所广西省（市/自治区）来宾市（地区/盟/自治州）武宣县（自治县/旗/自治旗/市/区）××乡（民族乡/镇/街道）××村（路/社区）3号生产经营地广西省（市/自治区）来宾市（地区/盟/自治州）武宣县（自治县/旗/自治旗/市/区）××乡（民族乡/镇/街道）××村（路/社区）××号联系电话13××××××邮政编码545×××□设立法定代表人姓名成员出资总额（万元）成员总数：

2、（名）其中：农民成员（名）所占比例%企业、事业单位或社会团体成员：（名）所占比例%业务范围□变更3变更项目原登记内容申请变更登记内容住所法定代表人合作社成员□备案分支机构□增设□注销名称注册号/统一社会信用代码登记机关登记日期章程□初次备案□章程修正案□修改后的章程其他□成员名册□联络员□财务负责人□注销注销原因□章程规定的解散事由出现√□成员大会决定解散□因合并或分立需要解散□依法被吊销营业执照或者被撤销□法律、行政法规规定的其他解散情形__________________分支机构办理注销登记情况无清算公告情况公告报纸名称（刊登注销公告的报纸名称）公告日期

3、××年××月××日清税情况√□已清理完毕□未涉及纳税义务□申请人声明本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。法定代表人签字：（由法定代表本人签字）清算组负责人签名：公司盖章（加盖武宣县×××养殖专业合作社公章）：2014年3月1日附表53指定代表或者委托代理人的证明指定代表或者委托代理人姓名：李四指定代表或委托代理人的权限：办理武宣县×××养殖专业合作社变更登记同意√不同意□修改有关表格的填写错误。指定或者委托的有效期限：自2014年3月1日至2014

4、年3月15日指定代表或委托代理人联系电话固定电话：移动电话：13********（李四身份证复印件（双面）粘贴处）委托人（全体设立人□法定代表人□清算组全体成员□）签名或盖章：加盖武宣县×××养殖专业合作社公章2014年3月1日3