农民专业合作社登记备案申请书

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1、农民专业合作社登记（备案）申请书注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。□基本信息名称XXXXXX专业合作社备用名称1备用名称2名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码住所山西省忻州市XX县（市/区）XXX镇（乡/街道）XXXX路（村/社区）　　　　　　　　　生产经营地山西省忻州市XX县（市/区）XXX镇（乡/街道）XXXX路（村/社区）　　　　　　　联系电话1XXXXXX邮政编码035100□设立法定代表人姓名高乃则成员情况成员出资总额50万元成员总数5（名）成员中的农民成员5（名），所占比例100%。成员中的企业、事业单位或社会团体成员0（名），所占比例0

2、%。业务范围小杂粮种植及销售□变更变更项目原登记内容申请变更登记内容□备案分支机构备案事项□增设分支机构□注销分支机构□分支机构变更名称名称注册号/统一社会信用代码登记机关登记日期其他□章程初次备案□章程修正案□修改后的章程□成员名册□财务负责人□联络员□注销注销原因□章程规定的解散事由出现。□成员大会决定解散。□因合并或分立需要解散。□依法被吊销营业执照、被撤销或被责令关闭。□法律、行政法规规定的其它解散情形：。分支机构注销情况□已办理完毕□无分支机构清税情况（国税）□已清理完毕□未涉及纳税义务清税情况（地税）□已清理完毕□未涉及纳税义务清算公告情况公告报纸名称公告日

3、期□申请人声明本社依照相关法律法规规定申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。法定代表人签字：或清算组负责人（仅限于已清算的农民专业合作社申请注销登记）签字：盖章年月日附表1法定代表人信息姓名XXX固定电话移动电话XXXXXXXXXXXX电子邮箱身份证件类型身份证身份证件号码XXXXXXXXXX（身份证件复印件粘贴处）《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理

4、。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。拟任法定代表人签字：年月日附表2农民专业合作社成员出资清单项目序号出资成员姓名或名称出资方式出资额（万元）出资成员签名或盖章1XXX货币462XXX货币13XXX货币14XXX货币15XXX货币16789101112131415成员出资总额：50（万元）法定代表人签名：年月日附表3农民专业合作社成员名册项目序号成员姓名或名称证件名称及号码住所成

5、员类型1XXX142XXXXXXXXXXXX乡XXXX村农民2XXX142XXXXXXXXXXXX乡XXXX村农民3XXX142XXXXXXXXXXXX乡XXXX村农民4XXX142XXXXXXXXXXXX乡XXXX村农民5XXXX142XXXXXXXXXXXX乡XXXX村农民6789101112成员情况成员总数5（名）成员中的农民成员5（名），所占比例100%。成员中的企业、事业单位或社会团体成员0（名），所占比例0%。本农民专业合作社的成员符合《农民专业合作社登记管理条例》第十三条、第十四条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签名：年月日附表4联络员信息姓

6、名XXX固定电话移动电话XXXXXXXX电子邮箱身份证件类型身份证身份证件号码XXXXXXX（身份证件复印件粘贴处）　注：联络员主要负责本企业与登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。附表5财务负责人信息姓名XXXX固定电话移动电话XXXXXXX电子邮箱身份证件类型身份证身份证件号码XXXXXXXXX（身份证件复印件粘贴处）指定代表或者共同委托代理人授权委托书申请人：XXX指定代表或者委托代理人：XXX委托事项及权限：1、办理（企业或机构名称）

7、的□名称预先核准□设立□变更□注销□备案□撤销登记□股权出质（□设立□变更□注销□撤销）□证照管理□企业迁移□其他手续。2、□同意□不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见；3、□同意□不同意修改企业自备文件的错误；4、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；5、□同意□不同意领取营业执照和有关文书。指定或者委托的有效期限：自年月日至年月日。指定代表或委托代理人或者经办人信息签字：固定电话：移动电话：（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处）申请人签署（签名填写不下的可附页填写）：年月日农民专业合作社名称预先核准通知书（静）