下肢动脉硬化闭塞的临床特点及治疗

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1、下肢动脉硬化闭塞的临床特点及治疗苏州大学附属第二医院李晓强基本概念下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosisobliterans，ASO)是指动脉粥样硬化累及下肢动脉，导致动脉狭窄或闭塞，下肢出现供血不足表现的疾病。一，临床特点发病率高合并症多、死亡率高累及大中动脉、多部位临床漏、误诊率高治疗的风险大、远期效果不理想发病率高TASC（泛大西洋协助组）报道:欧洲：下肢ASO导致的间歇性跛行发生率为0.6-9.2%，下肢ASO：<60岁:2.5%;60-69岁：8.3%；>70岁：18.8%中国:>50岁：糖尿病+下肢ASO，19.4%

2、>60岁：下肢ASO发生率约占人群11.9%，每年新发病例300万，88%未被诊断出合并症多、死亡率高下肢ASO为全身动脉硬化在下肢的表现，（1）长期高血压、糖尿病等，心脑血管事件发生率高造影60%至少一支冠脉狭窄，心梗率增加20-60%12-31%颈动脉狭窄，脑卒中的危险增加40%（2）慢性呼吸功能不全多,（3）肾动脉狭窄致慢性肾功能损害,综合：下肢ASO的年死亡率4-6.7%,严重下肢缺血1年死亡率25%特点决定治疗：多为雪中送炭！累及大、中血管多大中动脉、分叉部位多平面、多节段分布、股腘动脉段最为常见，占47-65.4%临床漏、误诊率高

3、每年新发病例>100万，88%未被诊断很多被当做脉管炎、下肢感染、腰椎疾病治疗讨论3个问题1，为什么误诊为脉管炎？2，与腰椎疾病如何鉴别？3，下肢ASO的诊断要点1，为什么误诊为脉管炎？（1）沿袭传统的疾病概念（2）临床表现：与脉管炎有相同的下肢缺血表现（3）治疗上相同之处多临床表现相同之处（1）早期：患肢发凉怕冷皮肤温度低、麻木动脉搏动减弱（2）疼痛：间歇性跛行持续性疼痛，夜间静息痛,（3）营养性改变：肌肉萎缩、皮下脂肪消失、毛发脱落（4）肢体末端溃疡或坏疽间歇性跛行皮肤发绀坏疽与脉管炎的不同之处年龄伴随病累及血管游走性血栓性浅静脉炎：关键

4、CT、造影图像不同脉管炎与ASO的影像不同2，与腰椎疾病如何鉴别？疾病名称疼痛及不适的部位特征性表现症状起始与运动的关系休息的影响体位的影响其他特征下肢ASO臀、大腿、小腿肌肉足部痉挛、疼痛、疲劳、乏力行走一段路程后迅速缓解：10分钟内无反复出现神经根受压（如椎间盘突出）放射至下肢，通常至后部尖锐刺痛发生快不能迅速缓解：20分钟以上调整背部姿势可缓解背部疾患史脊椎狭窄臀部、髋部和大腿部运动减弱较疼痛明显步行或站立后改变体位、休息方可缓解改变体位可缓解背部疾患史3，诊断要点（1）高血压、糖尿病等病史（2），下肢缺血表现：发凉、乏力、间歇性跛行、

5、溃疡、坏疽等（3），查体：皮温低，肢体动脉搏动减弱或消失（股、足背）（4），辅助检查踝肱指数--ABI彩超，CTA，血管造影踝肱指数—ABI（anklebrachialindex）评价缺血程度基本方法ABI：踝部动脉收缩压/肱动脉收缩压ABI＜0.9即可诊断，0.71-0.9轻度，0.41-0.7中度，0-0.4重度彩超优点：无创，用于筛查，明确血管通畅情况、管壁斑块厚度、血液流速，费用低廉缺点：对血管病变整体认识不够优点：无创，可以对血管血流情况整体了解缺点：狭窄部位血流涡流引起信号减损，夸大狭窄可能；不能了解斑块情况MRA辅助检查优点：

6、动态、多角度了解血液动态流动情况，明确血管病变范围长度等缺点：有创，应用造影剂，对血管壁了解欠佳CTA优点：无创，了解动脉通畅情况，对动脉斑块尤其是钙化斑块较为敏感缺点：应用造影剂，肾功能不全者慎用DSA血管造影4，临床：Fontaine分期1轻微症状期（Ⅰ）：无症状或轻微症状，肢体怕冷或感觉异常，行走易疲劳2间歇性跛行期（Ⅱ）：行走后下肢酸胀、疼痛，休息后改善，并可继续行走，症状反复出现；Ⅱa:跛行距离长于200米；Ⅱb:跛行距离短于200米3静息痛期（Ⅲ）：坏疽的前兆，夜间休息时肢体末梢疼痛明显4溃疡和坏疽期（Ⅳ）：趾端破溃、肢体坏死治疗

7、保守治疗手术治疗腔内介入治疗保守治疗1，一般治疗肢体保温防止外伤适当运动Buerger运动加强下肢锻炼，每次行走至少30-45分钟，每周至少3次，（classⅠ）保守治疗2，药物治疗（1）血管扩张剂：罂素碱、凯时、培达、安步乐克及潘通（己酮可可碱）等（2）抗血小板：阿斯匹林，波立维、培达、潘生丁等（3）抗凝、溶栓治疗肝素，低分子肝素，尿激酶（天普洛欣）、重组链激酶（思凯通）指南推荐用药1、西洛他唑（培达）：国外100mgbid，国内50mgbid（classⅠ）磷酸二酯酶抑制剂，抗血小板及扩血管作用；不良反应：头痛、心悸、皮疹2、前列腺素类（

8、德纳）：20ugbid（classⅡb）3沙格雷酯（安步乐克）：0.1tid（classⅡb）羟色胺受体拮抗剂，抑制血小板聚集，抑制血管收缩；费用昂贵外科治疗：包括