子宫肌瘤诊治规范

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1、子宫肌瘤的诊治规范冯国芳概述子宫肌瘤是最常见的妇科良性肿瘤，临床报道的发病率低于实际发病率。子宫肌瘤的诊断并不困难，但治疗缺乏规范的标准。无症状的子宫肌瘤，手术干预可能并非必要，有症状子宫肌瘤也发展了一些新的治疗方法，减少不必要的子宫切除。诊断病史和妇科检查是诊断子宫肌瘤的基本方法。病史特点：多见于生育年龄妇女大多数子宫肌瘤没有症状，症状取决于肌瘤的部位、大小、数目以及并发症，常见症状为：(1)异常子宫出血：多种表现形式(2)下腹包块(3)白带异常(4)压迫症状：膀胱、直肠和输尿管(5)疼痛：红色变性及浆膜

2、下肌瘤扭转可出现急性腹痛，粘膜下肌瘤可能引起子宫收缩痛(6)不孕及流产：少数不孕或流产可由子宫肌瘤引起3.询问病史注意点：详细询问相关的临床症状有无不规则阴道出血有无服用三苯氧胺绝经后妇女有无行HRT家族中有无相同病史有无服用含有雌激素或植物雌激素制品，如花粉制品、蜂皇浆等4.体征与肌瘤的大小、位置及数目有关腹部检查大肌瘤可在下腹部触及实质性肿块；妇科检查子宫增大，浆膜下肌瘤可触及和子宫有蒂相连的实质性球形肿块肌壁间肌瘤子宫表面单个或多个不规则突起粘膜下肌瘤子宫可均匀增大，脱出宫颈口的肌瘤为红色表面光滑的肿

3、物(二)辅助检查B型超声检查诊断性刮宫宫腔镜检查腹腔镜检查CTMRIIVPHSG下腹平片(三)病理诊断：诊断肌瘤的最终依据三治疗原则和方案治疗应个体化（1）症状（2）肌瘤的大小和部位（3）年龄和生育状态（4）全身情况(一)期待观察适用于无症状，尤其小于12周妊娠子宫大小者，以及近绝经期妇女每3～6个月随诊妇科检查及B超检查，1-2年观察肌瘤状态稳定可每年检查1次，若肌瘤明显增大或出现症状可考虑进一步治疗。(二)药物治疗肌瘤为雌孕激素依赖性肿瘤，采用激素类药物治疗，可收到明显缩小肌瘤的效果，但缺乏根治性药物，

4、费用、副作用及有限的疗效限制了药物的长期使用药物治疗适应征肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，症状轻，近绝经年龄或全身情况不适合手术者有较大子宫肌瘤并有严重贫血者，如在术前用药可获得纠正严重贫血等症状的机会，减少手术负荷和手术失血，避免术中输血和由此引起的合并症对需要保留子宫而肌瘤较大的患者，用药后子宫肌瘤缩小使肌瘤剥除手术得以成功对较大的肌瘤但拟经阴道子宫切除的，或宫腔镜、腹腔镜下手术切除术对因子宫肌瘤而引起不孕的患者，用药后子宫肌瘤缩小，能够减少症状、暂缓手术，改善受孕条件，增加受孕机会对有合并症而不宜手术治疗

5、的患者可缓解贫血和压迫等症状，尤其是对近绝经期的患者可自然过度到绝经而免除手术因有个人原因坚决要求推迟或不愿手术者常用药物1.促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）：亮丙瑞林（抑那通），曲普瑞林（达必佳、达菲林），戈舍瑞林（诺雷德），布舍瑞林，那法瑞林等副反应:低雌激素引起的绝经期综合征及骨质丢失。用药超过3个月应考虑反加疗法常用药物2.雄激素：常用甲基睾丸素5～10mg，每天1～2次；丙酸睾酮25mg，每5天1次，经期25mg每天，共3次，每月总量不超过250mg。3.米非司酮（RU486）：月经第1～3

6、天开始，剂量为每天10mg～25mg，一般12.5mg/d，连续用药，治疗期间闭经。一般停药1个月左右恢复月经，连用3个月，一般肌瘤缩小50％左右。4.三烯高诺酮（内美通）：利用其强抗孕激素、抗雌激素作用。效果与GnRHa相似，主要副反应为体重增加、痤疮、潮热等，偶见肝功能损害，对血脂和血糖无明显影响。5.达那唑：虽然长期反应不好，也可用于控制月经过多。(三)手术治疗大多数有症状的子宫肌瘤最终需手术治疗手术方式：肌瘤剔除术、全子宫切除术和次全子宫切除术手术途径：经腹、经阴道及宫腔镜和腹腔镜下手术(三)手术治

7、疗1、治疗原则患有子宫肌瘤并有相关的症状，如月经过多或压迫症状，需行子宫肌瘤剔除术或子宫切除术术式的选择取决于患者的年龄、是否有保留生育功能的要求、肌瘤的数目和部位以及患者本人的愿望2、适应症有症状的子宫肌瘤或绝经后继续增大的子宫肌瘤3、术前准备宫颈细胞学检查排除宫颈恶性肿瘤排除不排卵或其它因素引起的异常阴道流血，必要时行诊断性刮宫纠正贫血或其它全身情况对于不育患者评价除子宫肌瘤外其它引起不孕或反复流产的男性及女性因素，了解宫腔及输卵管状况与患者充分探讨手术方式4、子宫肌瘤的保守治疗（1）子宫肌瘤剔除术1）

8、进腹行子宫肌瘤剔除术：其目的是保留生育功能，缓解如月经过多，腹部压迫的症状，并切除盆腔肿块，治疗不孕适应症：有生育要求或希望保留生育功能2）腹腔镜下肌瘤剔除术对于肌瘤中等大小、数目不多、无生育要求的妇女是安全有效的选择适应症中等大小（直径小于9cm）的浆膜下肌瘤中等大小（直径小于9cm）的肌壁间肌瘤，肌瘤的数量最好不超过3个子宫后壁肌瘤和嵌入肌层过深的肌壁间肌瘤，可考虑行腹腔镜下肌瘤剔除术，但术者必须具有良好的镜