哈尔滨医科大学附属第一医院心血管内科杨树森教授

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1、哈尔滨医科大学附属第一医院心血管内科杨树森教授心血管疾病与肝素诱导的血小板减少心血管疾病抗凝治疗acutecoronarysyndrome(UA/MI)pulmonaryembolismdeepvenousthrombosisandprophylaxisstroke/atrialfibrillationPCIandheparinizedpulmonarywedgecatheters抗凝药物分类肝素类HeparinLMWHfondaparinux非肝素类Bivalirudin&Hirudin;Dabiga

2、tranX因子抑制剂双香豆素类：华法林UFHIIaXa513ATIIIATIII135IIaATIIILMWH510ATIIIXa三种肝素类药物抗凝机制对比戊糖5ATIII5ATIIIXa510普通肝素UFH1916年Mclean首先从肝脏发现而得名；人或动物体内一种天然抗凝物质，由肝、肺、肠粘膜、网状内皮系统等肥大细胞分泌；主要从牛肺（肝素钙）或猪小肠黏膜（肝素钠）提取。异质性物质，平均相对分子质量约15,000；由氨基葡聚糖、葡萄糖醛酸、硫酸等聚合的酸性黏多糖。体内最强的有机酸，带较强负电荷；当静脉

3、或动脉血栓形成时需迅速抗凝，仍是首选。肝素作用模式AT肝素Thrombin肝素对凝血因子的抑制作用XIIaXIIXIXIaIXIXaXaXCa2+VIIIIIaII（凝血酶原）（凝血酶）纤维蛋白原纤维蛋白VIIVIIa外在凝血途径III图例肝素钠作用部位普通肝素局限性生物利用度差，抗凝效果不确定由于肝素与血浆蛋白结合并通过网状内皮系统清除不能抑制结合于血栓的凝血酶有天然抑制剂(PF4)需aPTT监测能引起HIT疗效反跳，停药后缺血事件增加抗因子Xa:IIa生物利用度监测ACT对PF4敏感NoHigh>1

4、NoYesLow=1Yes低分子肝素（LMWH）LMWHATXaUFHATIIaHep优点：使用方便、半衰期长更有效抑制Xa减少凝血酶原、减少反弹较少免疫反应、减少HIT和GPIIb/IIIa抑制剂合用出血可能减少只证明依诺肝素优于普通肝素具有成本效益缺点：难以检测(?necessary)用拮抗药不能完全逆转注射部位瘀斑可能更多的出血在特殊人群中潜在危险，如肾功能不全的病人、超重的病人直接成本增加低分子肝素（LMWH）Fondaparinux难以检测(noaPTTorACT)半衰期长PCI中导管内血栓形

5、成DisadvantagesAdvantages皮下给药病人可在院外使用一天一次抗凝反应可以预测固定剂量没有抗原性不需要血清学检测与HIT抗体无交叉反应出血并发症低SimoonsML,etal.JAmCollCardiol.2004;43:2183-2190.YusufS,etal.NEnglJMed.2066;354:1464-1476.HIT定义Heparin-InducedThrombocytopenia肝素诱导血小板减少症多见于肝素治疗第5-14天，血小板计数相对值下降50％或绝对值降至50-

6、80×109/L，停药后4-14天恢复正常。与免疫相关药物副反应，产生针对血小板因子（PF）-4和肝素复合物的抗体，可视作医源性损害之一。U.S.EstimatedCausesofAccidentalDeaths〈100040,00090,000DeathsperyearMedicalerrorspercent肝素诱导血小板减少症主要危害并非出血，而是血栓栓塞。若合并血栓形成，称作肝素诱导血小板减少症伴血栓形成（heparin-inducedthrombocytopeniaandthrombosis，H

7、ITT），可致深静脉血栓形成、肺栓塞、肢体坏疽、急性心梗、脑卒中等致命性并发症。流行病学美国每年约1200万人（1/3住院患者）因心血管手术；动静脉留置管、SwanGanz导管、PCI或IABP或ECMO；防治深静脉血栓、肺栓塞、急性冠脉综合症等行肝素治疗，约36万人罹患HIT，12万人伴血栓症，3.6万人死亡。国外1970年报道，1990年后呈上升趋势。肝素治疗人群HIT发病率0.5-5%，病死率可达30%。国内暂无流行病学调查；NEnglJMed1995;332:1330-5Blood2005;11

8、1(20):2671-83流行病学应用牛肝素>猪肝素应用普通肝素>低分子量肝素>磺达肝癸钠静脉注射>皮下注射外科>内科>产科使用剂量大时间长更多见（第5d始，第10-14d高峰）病重（如败血症）、高龄患者多见黑人>白人，女性>男性AnnuRevMed2010;61:77-90CascadeofeventsleadingtoformationofHITantibodiesandprothromboticcomponentswww.thromb