《主动脉术后监护》ppt课件

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1、主动脉夹层术后并发脊髓休克的护理要点心脏外科董昱含主动脉夹层定义主动脉血流通过内膜破裂进入主动脉壁，在主动脉壁内形成血肿，同时将主动脉壁剥离为内外两层大多数主动脉夹层分离起源于以下两个部位升主动脉，离主动脉瓣数厘米处降主动脉，左锁骨下动脉开口远端主动脉夹层的分型DeBakey分型（1965BaylorUni.)Ⅰ型内膜破裂于升主动脉，扩展至主动脉弓或其远端Ⅱ型内膜破裂于升主动脉，范围局限于升主动脉Ⅲ型内膜破裂于左锁骨下动脉远端，沿主动脉向远端扩展，逆行扩展少见主动脉夹层的临床表现（症状）夹层分离的发病经过为急性（48h内死亡）、亚急性（48h—6周死亡）、慢性（存活6周以上）症状-剧烈疼痛

2、部位：疼痛的起始部位常提示破口的位置，沿夹层分离方向向颈、咽喉、下颌或牙齿、腹部或下肢放射性质：刀割样或撕裂样，程度剧烈持续性：一旦发作即达高峰，可持续至死亡症状-休克低血容量性休克，血液因进入假腔或心包组织而使循环血量下降；心源性休克，为急性主动脉瓣返流，急性心梗或心包填塞所致症状-并发症及压迫症状主动脉夹层外膜破裂按位置不同可引起不同的表现，破入心包可引起心脏压塞；破入胸腔可引起血胸；破入纵隔可引起纵隔血肿；破入食管可出现呕血；破入后腹膜则可引起腹膜血肿。主动脉或分支夹层血肿，及外出血引起的血肿可因压迫相应部位的脏器或组织而引起相应症状主动脉手术患者的特征与变化心功能较一般心脏手术者好常

3、合并高血压病、马凡综合症、大动脉炎、白塞氏病等治疗策略的改变导致青中年为主，老年患者比例降低急诊手术多见二次手术患者越来越多主动脉手术围术期的病理生理特点灌注不良综合征：累及的动脉包括冠状动脉、头臂动脉、肋间动脉、内脏动脉及髂动脉术前主动脉破裂、心包填塞、主动脉瓣大量返流、大量胸腹腔积液、休克以及动脉瘤体压迫症状。主动脉夹层及动脉瘤破裂诱导的病理生理过程：全身系统炎症反应（SIRS）和凝血系统功能紊乱，甚至DIC深低温停循环以及CPB时间延长,手术创伤大，输血量大，有风险的手术操作缺血及缺血再灌注损伤脊髓的血液供应特点：节段性的血液供应锁骨下动脉---椎动脉---脊髓后动脉脊髓前动脉---T

4、4节段以上胸主动脉---肋间后动脉---脊髓支---T4至L1节段腹主动脉---腰动脉---脊髓支---L1节段以下以上的脊髓动脉互相吻合，但某些部位有时吻合不良或一方供血不足，则此部脊髓易缺血受损。临床上常见的易损区多是上胸段，特别是T4和L1节段截瘫及下肢轻瘫的分类及病因即发型脊髓灌注不良导致缺血脊髓血供重建的失败缺血再灌注损伤迟发型脊髓损伤的监测体感诱发电位（SEPs）：无创、敏感、特异性高;不能探测到所有脊髓异常的情况;干扰因素运动诱发电位（MEPs）：与脊髓损伤有更好的相关性，更合理;干扰因素监测鞘内氧分压：将多探头的导管插入鞘内间隙中，对脑脊液氧分压、二氧化碳分压、PH及温度进行

5、持续监测，对脊髓的缺血损伤的程度进行评估。脑脊液中脊髓损伤的生化指标：GFApNFLS100B术后脊髓损伤的防治方案将平均动脉压提高到80-90mmHg于术后48-72h给与轻度利尿降低中心静脉压术后即进行SSEPs监测直到患者清醒术后72h内每小时做一次神经系统物理检查脑脊液引流持续72h类固醇激素应用超过48h到72h防治术后并发症：低血压心律失常或心衰贫血低氧系统性炎症性反应综合症菌血症脊髓灌注压=主动脉远端压力-髓内静脉压-脑脊液压脊髓损伤的治疗措施脑脊液引流——JVascSurg.2002Apr;35(4):631-9.腰穿后低颅压综合症：多在穿刺后数小时发生，立位时加重，卧位可缓

6、解或减轻，持续1-7天，长者可达两周。治疗应卧床、多饮水，静脉滴注5%葡萄糖盐水蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿：损伤蛛网膜或硬膜静脉。多发生在穿刺后4h内。蛛网膜下腔出血表现为头痛、呕吐及脑膜刺激症。硬膜下血肿为剧烈的背痛及截瘫腰痛及神经根性疼痛：为穿刺时损伤椎间韧带及神经根所至。虚性脑膜炎：穿刺后出现头痛及脑膜刺激症，多无发热，CSF中白细胞和蛋白可轻度升高，1-2周症状可消失。感染：常见的有硬膜外脓肿、感染性脑、脊髓膜炎等脑脊液引流的并发症：主动脉夹层的观察要点-呼吸、氧饱和度的观察术中、术后使用呼吸机，脱机后易导致肺部感染，影响氧饱和度镇静安眠药的使用，可抑制呼吸，使呼吸减慢、氧和降低观察

7、呼吸的频率、节律、深度氧和应维持在95%以上主动脉夹层的观察要点-用药的观察常用降压药：硝普钠、拉贝洛尔、特拉唑嗪降心率药：合贝爽、美托洛尔镇静安眠药：米达唑仑、得普利麻观察血压，防止血压下降过快、过低引起脑供血不足观察心率（律），特别是原有心律失常的，注意发现心率过慢甚至AVB主动脉夹层的观察要点-破裂前兆的观察剧烈疼痛、烦躁、大汗、面色苍白、恐惧、血压剧烈升高主动脉夹层的观察要点-术后并发症的观察下肢功能