急诊高危胸痛早期预警与危险性分层-詹红

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1、急诊高危胸痛早期预警与危险性分层中山大学附属第一医院急诊科詹红主要教学内容12急诊高危性胸痛3急诊胸痛诊治思路胸痛病因﹑胸痛分类﹑分层1一概论胸痛是急诊内科经常面对的问题，急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5％～20％，在三级医院里更是占了20％～30％随着社会的现代化和人口的老龄化，在急诊科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势一概论急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别多数情况下可能预示有严重的不良预后急性冠脉综合征主动脉夹层肺栓塞张力性

2、气胸等高危疾病一概论越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性诊断越早，治疗越及时，预后越好国外有一个回顾性研究发现在最后确诊为急性冠脉综合征的15608名急性胸痛病人中，有2992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛另一个研究则显示将近3％在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病人回家后在30天内发生了恶性心脏事件一概论如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费对急性胸痛病人◆给予快速鉴别诊断◆同时对其危险性给予准确的评估◆并作出

3、及时、正确的处置是目前急诊医生面临的巨大挑战之一急诊病人入院病人GoodacreS,CrossE,ArnoldJ,AngeliniK,CapewellS,NichollJ.Thehealthcareburdenofacutechestpain.Heart2005;91:229–30.在胸痛病人中ACS所占比例最高二,胸痛病因心源性：ACS，稳定型心绞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脱垂，急性心包炎肺源性：肺栓塞，COPD，自发性气胸，肺部炎症性病变，肿瘤，外伤性气胸，支气管扩张胸廓：外伤骨折，肋骨软骨炎，肋间神

4、经痛（带状疱疹）胸膜腔：胸膜炎，胸膜间皮瘤血管源性：胸主动脉夹层，主动脉缩窄纵膈源性：淋巴瘤等消化系统源性：反流性食管炎，膈下脓肿等需注意的胸痛病因●功能性胸痛在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例常见的有心神经官能症过度通气综合征等三,胸痛分类病因分类缺血性胸痛非缺血性胸痛胸痛危险程度分类致死性非致死性四,胸痛的诊断处理流程诊断ACS，做出危险分层，并鉴别是或排除心源性胸痛结合病史作出是否致命性胸痛判断初步诊断胸痛位于体表或内脏,是否为心源性结合体征作出初步危险评估对缺血性胸痛评估是

5、否需要进行冠脉再通治疗非缺血性致命性胸痛进行特殊检查确立诊断病史采集心肌标志物ECG进一步处理１．胸痛病史初步印象胸痛问诊16项：部位，范围，发生时间，前驱症状，发病方式，胸痛性质，胸痛程度，持续时间，有无放射痛，发作诱因，缓解方式，加剧因素，演变方式，伴随情况，既往病史和类似发作史表皮痛，肌肉痛，骨骼痛内脏痛心源性非心源性缺血性AMI/ACS非缺血性心肌病,心包炎等肺动脉栓塞,主动脉夹层等急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（EKG、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性或非心源性判断危险度胸痛的特点疼痛的

6、部位，疼痛的性质,疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往史胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛胸痛的性质肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛肌痛则常呈酸痛骨痛呈酸痛或锥痛食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛影响胸痛的因素心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸

7、甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧胸痛的伴随症状胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、

8、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；食管裂孔疝－立位胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）2.缺血性胸痛筛查和处理流程可疑缺血性胸痛卧床,吸氧,开通静脉通道,12导联心电图，床边肌钙蛋白测定，采集病史缺血性胸痛非缺血性胸痛影像学进一步明确病因心