巨大pda伴重度肺动脉高压介入治疗中远期疗效评价

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1、巨大PDA伴重度肺动脉高压介入治疗中远期疗效评价第三军医大学西南医院心内科宋治远一、巨大型PDA的定义巨大型PDA定义尚无统一标准少数：PDA最窄径≧12mm多数：PDA最窄径≧10mmPDA直径≧降主动脉直径中国医师协会先心病工作委员会专家共识巨大型PDA的定义:儿童：体重＜8kg、PDA直径≥6mm成人：PDA直径≥10mm3岁、12kg，巨大型PDA（PDA直径几乎与降主动脉相等）某女、25岁，PDA30/28mm(先建)二、肺动脉高压诊断标准肺动脉高压诊断标准尚不统一美国NIH标准：静息:平均PAP＞25mmHg运动:平均PAP＞30mmHgWHO标

2、准：肺动脉收缩压＞40mmHg（相当于超声示三尖瓣血液反流速度＞3.0m/s)肺动脉高压诊断标准我国肺动脉高压诊断标准：肺动脉收缩压＞30mmHg肺动脉平均压＞20mmHg肺动脉高压分度（静息、平均压）轻度26～35mmHg中度36～45mmHg重度＞45mmHg三、PDA伴发肺动脉高压的原因巨大型PDA易早期发生肺动脉高压长期大量血流经PDA分流至肺循环，冲击肺血管床，造成肺动脉高压（直接原因）肺血流量增多激活多种神经内分泌因子，长期作用于肺小血管，导致肺动脉高压肺动脉高压是巨大PDA常见的严重并发症四、肺高压的肺血管病理变化Wagenvoort肺动脉高压肺

3、血管病变分级Ⅰ级肺小动脉肌层增厚Ⅱ级肺小动脉肌层肥厚和细胞性内膜增生Ⅲ级内膜纤维性增生形成板层样改变Ⅳ级肺动脉内膜和中膜广泛纤维化，含铁血黄素沉着，出现坏死性动脉炎Ⅰ、Ⅱ级肺血管病变属可逆性改变Ⅲ级为临界病变，多数不可逆，为手术相对禁忌证Ⅳ级肺血管病变已不可逆，为手术绝对禁忌证五、巨大PDA伴重度肺动脉高压介入治疗适应证PDA大小：究竟多大PDA可行介入治疗？AmplatzerPDA伞最大16/14，故仅适用于儿童巨大型PDA患者国产PDA伞最大30/28mm，可用于绝大多数成人巨大PDA，但原则上PDA应≦20mm肺动脉压力：对PAP绝对值无明确规定肺动脉

4、压力较主动脉压力低Qp/Qs>1.3，动脉血氧饱和度>90%封堵后PAP下降30mmHg或原PAP的20%以上，主动脉压及氧饱和度无下降或上升六、介入治疗术后处理药物治疗西地那非：高选择性的磷酸二酯酶-5抑制剂波生坦：非选择性内皮素受体拮抗剂,作用于内皮素受体,可减低肺小动脉平滑肌的收缩,降低肺血管阻力七、介入治疗临床疗效评价巨大型PDA外科手术需要在体外循环下进行，创伤大、费用高、术后恢复慢与外科手术相比，伴重度肺动脉高压的巨大型PDA介入治疗优势更加明显目前尚无评价伴重度肺动脉高压的巨大型PDA介入治疗远期疗效的多中心、随机对照研究PDA伴重度肺高压28例

5、,20例介入治疗成功PDA最窄径：10.4±2.7(6-16）mm封堵伞肺动脉端径：15.6±3.2mm术后即刻PAP变化（mmHg）封堵前封堵后P值收缩压95.5±24.156.3±18.3＜0.01平均压70.8±18.241.0±13.8＜0.01随访6个月超声心动图：左房、左室明显缩小X线胸片：肺血减少、心影缩小，心胸比由0.59±0.06减至0.54±0.03（P＜0.01）中华放射学杂志，2006，40（11）:1185赵世华等报告:张玉顺等报告巨大型PDA27例男8、女19，年龄6—54(24±15)岁超声心动图左向右分流18例双向分流（左向右为

6、主）9例PDA最窄径16±4mm肺动脉压轻度增高8例中度增高8例重度增高11例心脏杂志，2oo5，17(2):184介入治疗结果24例一次性封堵成功3例伴重度肺高压，堵后压力升高或不变，血氧饱和度降至85％，放弃介入治疗14例用PDA封堵伞（18/20～26/28）1O例用ASD封堵伞（18～36）随访：23例完成3～6个月的随访未见封堵伞移位、脱落及栓塞等并发症左房、左室内径及肺血均明显减少心脏杂志，2oo5，17(2):184冯沅等报告巨大PDA伴肺高压19例PDA最窄径11.7±1.7(10～15)mm超声示左向右为主双向分流8例PDA封堵伞2O.9±2

7、.4(18～26)mm随访1～24个月，无并发症术后1周心动图示左室明显缩小（66±12.3mm缩小至56.4±11.2mm）重庆医学，2008，37(23):2708宋治远等报告31例巨大PDA并重度肺动脉高压30例封堵成功(成功率97%)1例因无合适封堵器而放弃介入治疗超声心动图左向右分流25例双向分流5例术前肺动脉压力（mmHg）收缩压112±28mmHg平均压82±22mmHg岭南心血管病杂志,2008,14(1):53介入治疗结果封堵后10min收缩压下降30mmHg以上26例收缩压下降20%以上2例收缩压无明显改变2例随访：0.5～4(2.1±1.

8、5)年1例用ASD封堵伞者第3天查心动