医院病案管理中的质量控制与持续改进

《医院病案管理中的质量控制与持续改进》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、医院病案管理中的质量控制与持续改进江苏省泰州市人民医院病案室，江苏泰州225300【摘要】病案作为记录患者详细医疗过程的载体，不仅可以为医疗、教学、科研、医院管理、疾病预防、法律及医疗事故处理、保险等多个行业提供服务，作为医院的病案管理部门，如何做好病案质量控制，提高病案管理水平，在医院质量管理中起到了举足轻重的作用。木文就病案管理中出现的问题及采取的合理化、专业化、多层次管理措施，促使高质、高效的病案形成，进而提升病案整体质量【1】病案作为重要的医疗信息，完整地记录着病人疾病发生、发展、转归及住院期

2、间整个医疗活动的全过程。病案既是临床医疗、科研教学的重要资料，也是医疗保险、伤残鉴定、处理医疗事故及医患纠纷的法定文件。还作为医院的一个对外服务窗口，为患者提供复印、查阅，甚至是复印邮寄服务。随着社会的进步、现代化医院管理的需要以及人们维权意识的增强，病案的经济价值和社会价值得到进一步提升。但在病案管理工作中常常遇到各种各样的情况，导致病案不能及时、准确的调阅，从而产生一些不必要的矛盾和纠纷。1存在问题1.1病案完成不及时：按《病历书写规范》规定，入院记录最迟应当与入院后24小时内完成，手术记录应于手

3、术后及时（当日、当班）完成，危重患者的病历应及时完成，因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结朿后6小时内据实补记。个别医生由于各种原因不能在规定时间内完成病历书写，当医患之间出现纠纷，患者及家属要求封存或复印病历时就会出现被动的局面，而医生匆匆忙忙写出来的病历，可能引起病人的不满和质疑。1.2病案资料回收不完整：各种化验、物理、影像检查报告单是病案资料的重要组成部分，是医师诊断治疗必不可少的辅助工A,也是病案资料回收过程中最容易缺失的环节。因部分临床科室忽视检验检查报告单的管理，交接制度不严、报告单不能

4、及吋粘贴，导致报告单遗失；特别情况下，病人已经出院，病案己收冋病案室，检验结果才能出来，造成检验报告粘贴不及吋。1.3病案冋收不及时：我院规定病人出院后次日、死亡病历五日内病案必须整理完毕，由病案室工作人员冋收。但部分医务人员对病案的重要性认识不足，重诊疗工作，轻病历书写，病案书写不及时，未在规定吋间内完成各项病历记录的书写工作。【2】1.4病案借出未及时归还：一些医护人员由于撰写论文、评定职称等需要，所借出的病案不及吋归还；对一些与新技术项0有关的专科性技术性较强的病案以及医疗纠纷病案由相关科室和主

5、管医师借阅后长期放在自己身边，经病案室人员多次催收后才归还；个别医护人员因责任心差，病案借阅后随手乱放，经病案室催收后发现病案丢失；还有一些与医院纠纷或诉讼的病案，，院内工作人员，不按规定的流程办理借阅手续，以自己的名义替病人及其家属借用病案，使病案管理失去控制，甚至出现涂改或重新改写现象，影响了病案的真实性。1.5病案信息不准确：有些患者因文化水平低，法律意识不强，少数病案记录的病人姓名与实际不符，音同字不同，冇些自费病人其至冒用其他人的姓名，在用姓名查找吋无法检索，给病人报销费用、保险理赔、伤残鉴

6、定等方面工作带来麻烦和损失。1.6病案归档不正确：日常工作中冇时会发生病案封面的病案号写错，如6写成0,或病案上架吋看错病案号，都会造成归档错误。医院进行病案检查需要大批抽调病案吋，也可能将病案的年份搞错，造成病案不能准确查找。1.7其他原因：由于病案首页录入时的疏忽，录错病人的姓名、性别、年龄等。对病案进行ICD-10编码时主要诊断选择错误，专业性太强的手术录入吋不能准确全面地录入，致使专科病案检查和医师晋升职称需要抽调相关病案吋，按疾病和手术信息查找会出现病案不能完全调阅。1改进措施：2.1建立健

7、全规章制度，严格执行《病历书写规范》和《医疗机构病历管理规定》：各临床科室按规定完成检验、检查报告的粘贴工作。在院病人的报告粘贴时要核对患者的床号、姓名、年龄、性别、住院号等详细信息，转科病人的报告应该由转出科室送至接受科室，出院病历未归档的检验、检查报告应及吋找到并粘贴；病历己经归档的检验、检查报告单送交病案室负责粘贴。建立健全完善的签收制度，如各医技科室与临床科室做好交接登记、临床科室与病案室交接登记等。2.2加强培训：对新上岗的临床医师及进修实生，有计划地组织他们学习《病历书写规范》和国际疾病分

8、类ICD-10等相关知识。同时，病案室工作人员定期下到临床科室，组织临床、医技科室的医务人员认真学习相关法律知识、病案管理规范要求，提高医务人员的法律意识，使医务人员充分重视病历书写工作。2.3大力宣传病历及吋归档的重要性，建立健全科室管理制度，由科主任和护士长共同负责出院病历的规定管理，有专门的病案出科登记本，并与病案室建立严格的交接登记手续。对于延迟未归档病案，病案管理人员要及吋通知冇关科室及个人将病案尽快归档。2.4制定相关病案管理制度并上墙，如归