急性脑梗塞的病理生理与治疗策略

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1、急性脑梗塞的病理生理与治疗策略耿德勤徐州医学院附属医院神经内科脑梗塞诊疗的决策过程根据血管学检查分型，脑梗塞常见分型为TOAST/CISSS分型根据病因分型和指南要求，对患者的近、远期预后和可能出现的并发症做出判断结合临床医生自身的临床经验和循证医学对患者做出治疗决策确定是否为脑梗塞，鉴别其他神经系统疾病从病理生理学的角度来看，缺血性卒中的本质是局部血管闭塞、能量代谢障碍引起的一系列复杂的病理生理学改变，最终导致脑组织神经元的不可逆性损害而出现临床神经功能缺损。因此，改善缺血区血流灌注和保护神经细胞是治疗的关键。缺血与再灌注损

2、伤作用在一定条件下恢复血液再灌注后，部分动物或患者细胞功能代谢障碍及结构破坏不但未减轻反而加重，称为缺血再灌注损伤。自由基的作用钙超载的作用白细胞的作用高能磷酸化合物缺乏内皮素的作用血管紧张素Ⅱ的作用六大机制--对磷脂、蛋白质、核酸及细胞外基质都有破坏作用--造成细胞能量代谢障碍、促进自由基形成等--可释出损伤性物质、并且造成血液流变学变化等--促进钙超载、氧自由基释放及内皮细胞自稳态失衡--造成细胞能量代谢障碍等--促进心肌血管平滑肌增殖和肥厚等缺血区包括三个区域：中心坏死区、缺血半暗带，以及正常组织与半暗带之间的血流低灌注区

3、。缺血半暗带和中心坏死区是一个动态的病理生理过程，随着缺血的程度加重和缺血时间的延长，中心坏死区逐渐扩大。即时恢复灌注是抢救缺血半暗带和低灌注区的关键。onset3hour6hour48hour7days目标1:血管再通,恢复血流灌注,挽救半暗带目标2：建立侧支循环,改善血流灌注,挽救缺血半暗带目标3：抑制神经细胞凋亡，促进神经细胞再生改善血流灌注与神经保护在卒中的治疗中同样重要“脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压”。神经保护策略在治疗卒中中是有益的，可以单独实施或与其

4、他手段合并实施，包括对脑灌注的治疗。神经保护性药物的潜在优势之一是它们可以在途中和在脑成像研究之前开始。《中国脑血管病防治指南》《美国急性缺血性卒中早期处理指南》病例资料男，38岁，突发左手无力12小时来诊患者主诉临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为脑梗死初步判断发现左侧中枢性面瘫，左侧肢体轻偏瘫，左侧偏身感觉障碍查体未见脑出血CT高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史既往史初步诊断与临床建议临床建议建议患者戒烟急诊给予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血压、根据血脂及血管情况给予他汀治疗临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为脑梗死初步

5、判断初步诊断与临床建议临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为脑梗死初步判断临床建议建议患者戒烟急诊给予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血压、根据血脂、血管情况给予他汀治疗病因分析临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为脑梗死初步判断临床建议建议患者戒烟急诊给予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血压、根据血脂、血管情况给予他汀治疗1、头臂干乃至右颈内动脉系统内大、中血管的病变原位血栓形成及继发栓子脱落栓塞下游颅内血管2、心脏来源的栓子脱落阻塞右侧颅内血管3、如果是基底节单发病灶，还要考虑穿支血管病变造成的梗死病因病因分析1、头臂干

6、乃至右颈内动脉系统内大、中血管的病变原位血栓形成；上述大血管栓子脱落栓塞下游颅内血管2、心脏来源的栓子脱落阻塞右侧颅内血管3、如果是基底节单发病灶，还要考虑穿支血管病变造成的梗死病因制定急性期的治疗策略、有针对性地对患者进行院内监测、制定患者的二级预防方案必须将诊断的水平达到具体的病因学上。患者未出现明显提示动脉粥样硬化的其他特殊病因学的病史，如外伤(考虑夹层)，发热(考虑感染或免疫源性动脉炎等)结合病因建议诊断检查项目颅内外血管的影像检查如果患者的病因是心源性栓塞，抗凝治疗可以减少2/3的卒中复发，患者的预后将不仅仅取决于卒中

7、，而且还取决于心脏的疾病如果患者的责任病变来自于穿支血管或者更小的血管，尽管可能有症状的恶化，但是其短期死亡率相对较低如果患者的责任血管是大血管粥样硬化，则患者短期卒中复发的风险会较大，并且有可能进展为恶性的大梗死心脏的检查包括心率和心脏彩超高危因素的量化评价检查项目结果提示右侧半卵圆中心多发病灶，MRA见右侧大脑中动脉狭窄，高分辨核磁发现右侧大脑中动脉管壁偏心性斑块，增强明显头颅MRI患者在半卵圆中心出现多发病灶，有同侧的大脑中动脉狭窄，没有心脏栓子来源的证据，提示患者的病因学机制是颅内大血管源性卒中分析未见异常颈动脉彩超心电

8、图Holter、心脏彩超无阳性发现心电图血常规、血沉、肝肾功能正常空腹血糖(8mmol/L),餐后2小时血糖(12mmol/L),BP150/90mmHg,LDL-C120mg/dl生化检查查看结果影像结果A:头颅DWI显示，右侧半卵圆中心多发梗死灶B:MRA提