冠心病患者无症状心肌缺血阈的动态心电图分析

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1、冠心病患者无症状心肌缺血阈的动态心电图分析〔摘要〕目的：探讨动态心电图(DCG)对检测冠心病患者无症状心肌缺血阈(MIT)的临床应用价值。方法：DCG记录124例冠心病患者MIT值，MIT变异度、每次缺血发作持续时间和ST段最大位移(STm)以及昼夜缺血次数。结果：124例中共检出次心肌缺血(SMI)960次，93．5％在ST段压低时心率加快，夜间MIT值较低，但缺血时间ST段压低程度明显重于昼间(P0．05)。结论：DCG是临床上检测SMI的重要方法之一，对临床评估SMI的预后及给药有重要临床意义。　　〔关键词〕冠心病；心肌缺血阈；动态心电图；变异度

2、K　　无症状心肌缺血是指有心肌缺血(SMI)的客观证据，但不伴有胸痛或SMI相关的主观症状。SMI的发作直接可使心肌梗死和猝死的发生率增加，是冠心病患者临床预后的独立预测因子〔1〕，因此了解其发生机制并进行干预，可以改善患者的预后。本文应用动态心电图(DCG)检测124例冠心病患者的心肌缺血阈(MIT)，MIT的变异度(Ⅳ)以及有关参数，探讨其临床意义。　　1资料与方法　　1．1研究对象根据1997年国际心脏病学会和I)恢复期22例，稳定型心绞痛(SA)58例，不稳定型心绞痛(US)44例。所有病例均经冠状动脉造影或有典型心肌梗死和心绞痛表现，剔除静息

3、心电图有传导阻滞、心房颤动、心室肥大或服用洋地黄、奎尼丁等药物影响ST段位移的患者。　　1．2方法采用北京MEIGAOYIECGLAB型心电工作站—动态心电分析HOLTER12．TOP型仪器，由3通道闪光卡记录仪电子分析系统记录，电脑回放分析。检测时间为24h，受试者检测开始后，15min内作不同体位的变换，以排除体位引起的ST段偏移，详细记录生活日志和相关症状。为防遗漏，对照检查结果，让患者回述在心肌缺血时有无症状。记录每次SMI发作的最高心率(HMIT)和最低心率(LMIT)，及每次缺血发作的持续时间(TMI)和ST段最大位移(STm)缺血次数(I

4、N)，并计算MIT变异性(Ⅳ)。Ⅳ=(HMIT—LMIT)／LMIT×100％。　　1．3无症状心肌缺血的诊断标准〔2〕缺血型ST段下移≥1min(J点后80ms)，持续时间≥1min，与另一次缺血发作间隔时间≥1min，并排除其他影响ST段的因素。　　1．4统计学处理昼夜MIT及最高和最低MIT比较作配对t检验。数据库及统计分析均在SPSS11.0软件包上实现。　　2结果　　2．1日常活动下SMI的发作情况本组124例冠心病患者中，共检出SMI960次，898次(93．5％)属无症状SMI，而有症状发作62次(6.5％)，ST段压低值(STD)为0．

5、172±0．004，(0．1～0．4)mV。　　2.2SMI昼夜规律无症状SMI898次的发作高峰位于06：00～12：00，共377次(41．98％)，随后逐步递减，00：00～06：00出现最少，为192次(21．38％)。如将24hDCG监测分为日间及夜间两个时间段：6：00～8：00为日间段，18：00～6：00为夜间段，显示白天变异率大于夜间，夜间TMI较长，STm较明显，Ⅳ较大，昼夜间缺血阈差异均有统计学意义(P0．05)，见表1。　　表1昼夜MIT比较（略）　　2．3最高和最低MIT比较最高MIT高峰常出现在06：00～12：00，该值与

6、24h内最高心率值一致。93．5％ST段压低开始时心率加快，比压低前增加显著，而最低MIT多发生在休息和轻微活动时，与24h最低心律值有一定时差，对个体来说，最低MIT并不是24h中最低水平，最高MITST段压低程度高于最低MIT(P0．05)。ST段压低程度与心率呈正相关(r=0．563，P0．05)，见表2。　　表2最高和最低MIT比较（略）　　3讨论　　本组资料表明SMI发作具有昼夜节律性，以6：00～12：00为发作高峰，占全天41．98％，而午夜至凌晨发作较少。这与AMI和心源性猝死发病最常见的时间一致，提示可能存在共同的触发机制〔2〕，其发

7、作机制可能与患者上午交感神经张力增高，儿茶酚胺及皮质激素分泌有关，夜间出现SMI虽然较少，但因心率减慢所致者大部分发生于此间，可能与迷走神经张力增高、导致冠脉阻力增加、血流缓慢及血小板聚集增加等因素有关。当冠状动脉供氧不能满足心肌需氧量时，可出现相应的临床和心电图表现。心肌需氧的重要决定因素有心率、平均动脉压、室壁张力(前负荷)、心肌收缩力和后负荷。其中心率、平均动脉压、心肌收缩的时间以及三者乘积为心肌氧耗的最重要的决定因素。临床上采用这3个数据乘积的概念表示“心绞痛阈”。通常情况下，平均动脉压及心脏射血时间两个参数的变化很小，故患者发生缺血的阈值可用

8、ST下移1min的心率表示，即MIT〔3〕。一般认为，若MIT有明显的加快，而心肌缺血变异率低