亚低温在脑复苏中得时机及策略

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1、亚低温在脑复苏的时机及策略CA的时间相关性常温下:CA时间症状、体征3〞头晕10-15〞晕厥15-20〞抽搐60〞呼吸停止、瞳孔开始散大4-6’脑细胞不可逆损害4’内心肺复苏的黄金时段CPR越早成活率越高分秒必争，快速反应。CPR时间成活率1’90%4’50%6’10%>6’4%>10’更低上世纪60年代把Patersafar发明的口对口人工呼吸、Kouwenhoven发明的胸外按压术、Lown发明的同步电除颤术等三项技术称为心肺复苏的里程碑——现代心肺复苏术。1992年美国心脏学会提出了生存链的概念，即早期发现，早期心肺复苏（CPR），早期电除颤，早期高级生命支持。国际复苏联合会(IL

2、COR)和美国心脏学会（AHA）分别于2000、2005、2010年制订了心肺复苏和心血管急救国际指南.成为全世界抢救心脏骤停患者的行动指南。心肺复苏现状半个世纪以来，CA后ROSC率明显改善，但生存率并未提高。CA后并发症的预防和处理尤为重要心脏骤停100%未能恢复70%成功30%院前死亡10%收入院20%院内死亡15%存活出院5%2010版CPR指南更新2010CPR指南心肺复苏的优先次序亚低温治疗复苏后管理按压频率减少并发症提高成活率CA患者复苏后并发症的预防及处理心脏骤停后的心肌损害1心脏骤停后的脑损害2全身性缺血/再灌注损伤3持续性病理状态4CA患者复苏后并发症的预防及处理心脏骤

3、停后的心肌损害1心脏骤停后的脑损害2全身性缺血/再灌注损伤3持续性病理状态4心脏骤停后的心肌损害心脏骤停者在ROSC后出现的心肌功能障碍，主要缘自弥漫性心肌运动减弱（心肌顿抑），临床表现为心排血量降低、低血压、心律失常；同时存在血管内容量减少与血管自身调节失常。这种情况是可逆的与可治的。早期最佳血流动力学目标MAP在65～100mmHg是维持最佳心脑肾等重要脏器灌流的低限CVP达8～12mmHgScvO2>70%，注意“静脉高氧现象”尿量>1.0mL/kg/h血清乳酸浓度正常或偏低血红蛋白浓度目标尚未确定（一项关于PCAS血红蛋白浓度的研究报告目标值为9~10g/dL）CPP=(MAP-I

4、CP)循环支持心律失常：1.维持电解质水平2.电击转复3.药物治疗等；低血压：静脉补液改善右室的充盈压，使CVP达8～12mmHg。若充分补充血容量仍未达上述血液动力学目标，应使用强心与血管活性药。循环支持机械循环辅助设备IABP、ECMO、PLVAD。低温疗法（TH）动物实验表明，在心脏骤停时，使用TH可显著的提高心功能、挽救频死心肌、减少心肌梗死面积。Jacobshagen等的研究表明，TH能通过增加钙离子的敏感性而提高心肌的收缩性。稳定心脏骤停存活患者的血流动力学，从而有助于提高存活率。JacobshagenC,PelsterT,PaxA,etal.Effectsofmildhypo

5、thermiaonhemodynamicsincardiacarrestsurvivorsandisolatedfailinghumanmyocardium.ClinResCardiol.2010;99(5):267–276.CA患者复苏后并发症的预防及处理心脏骤停后的心肌损害1心脏骤停后的脑损害2全身性缺血/再灌注损伤3持续性病理状态4脑损伤是CA患者的重要死因之一所有心脏骤停致死原因脑占首位院外致死原因脑最多,心脏其次院内致死原因多脏衰最多,心脏其次ModeofdeathafteradmissiontoanintensivecareunitfollowingcardiacarrestI

6、ntensive.CareMedicine. 2004Nov;30(11):2126-8.全脑缺血缺氧性脑损害的机制1血流动力学紊乱脑血流中断是心搏骤停后脑损害的启动环节,而再灌注阶段血流动力学的紊乱延续和加重了脑缺血缺氧损害。再灌注紊乱大约经历4个时期,即无复流期,反应性充血期,延迟性低灌注期及后期改变。ROSC后脑血流灌注经历阶段:1、多个病灶性无灌注期（No-ReflowPhenomenon)；2、一过性全脑充血期（持续5-40分钟）：是不均匀的；3、脑部全面、延迟的、多灶性的低灌注期（心脏停搏后2-12小时最为明显）4、持续低灌注或继发性脑充血状态：任何导致ICP的升高或者MAP的

7、降低都可以减少脑灌注压，进一步有损脑血流，最终引起更多的神经元损伤。21ROSC≠大循环恢复ROSC:自主心搏大循环恢复COTPRBP22大循环复苏≠微循环恢复停灌注15sec后ROSC，50%组织微循环5min内无复流→氧供仍不足即使自主循环完全恢复正常条件下，脑循环的全面恢复需6-12小时（依断流时间、严重度、基础病）毛细血管内皮肿胀、凝塞不通血液粘滞高阻、小动脉痉挛组织持续性缺血、灶性梗死。23微循环再灌注后又有损