基本医疗医疗保险相关政策简介

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1、基本医疗、医疗保险相关政策简介北京市基本医疗保险规定北京市人民政府[2001]第68号令2001年４月１日起施行北京市人民政府令第141号2004年1月1日起施行（第一次修改）北京市人民政府令第158号2005年6月6日公布之日起施行（第二次修改）北京市基本医疗保险规定第一章总则；第二章基本医疗保险基金；第三章基本医疗保险个人帐户；第四章基本医疗保险待遇；第五章补充医疗保险；第六章医疗管理；第七章组织管理和监督；第八章法律责任；第九章附则北京市人民政府[2001]第68号令总则参保人员范围本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业、机关、

2、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工和退休人员。北京市人民政府[2001]第68号令定点医疗机构选择定点医疗机构参保人员原则上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）范围内选择4家个人就医的定点医疗机构，其中必须有一家基层定点医疗机构，如社区卫生服务中心（站）和厂矿、高校等对内服务的定点医疗机构。19家A类定点医疗机构、定点中医和定点专科医疗机构，为全市参保人员的定点医疗机构，参保人员可直接到上述医疗机构就医。对内服务的定点医疗机构，仅限于本单位参保人员和居住区内的参保人员选择。

3、（京劳社医发[2001]23号）参保人员在本人选择的定点医疗机构中，必须至少选择一家社区卫生服务机构，其中参保人员选择的社区卫生服务站为社区卫生服务中心派出机构的，可到社区卫生服务中心直接就医；参保人员选择社区卫生服务中心的，可确认中心派出的一家定点社区卫生服务站直接就医。（京劳社医发[2006]24号）参保人员无论什么原因，在非基本医疗保险定点的医疗机构就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。（京医保发[2001]14号）2011年度北京市基本医疗保险A类定点医疗机构名单1、首都医科大学附属北京同仁医院2、首都医科大学宣武医院3、首都

4、医科大学附属北京友谊医院4、北京大学第一医院5、中国医学科学院北京协和医院6、北京大学人民医院7、北京大学第三医院8、北京积水潭医院9、中国中医科学院广安门医院10、首都医科大学附属北京朝阳医院11、中日友好医院12、北京大学首钢医院13、首都医科大学附属北京中医医院14、首都医科大学附属北京天坛医院15、北京世纪坛医院(北京铁路总医院)16、北京市健宫医院17、北京市房山区良乡医院18、北京市大兴区人民医院19、北京市石景山医院北京市基本医疗保险参保人员可以直接到A类定点医疗机构就医，不受个人选定的定点医疗机构限制。（京医保发[2003]

5、17号北京市基本医疗保险定点医疗机构分级分类管理办法）更改定点医疗机构参保人员选择个人就医定点医疗机构满1年后要求变更的，可在每年５月提交书面申请，由用人单位汇总并填写《北京市医疗保险定点医疗机构登记表》，到所在区、县医疗保险事务经办机构办理有关手续。（京劳社医发[2001]23号）退休人员需要变更个人选择的定点社区卫生服务机构时，区县劳动保障部门要及时办理，对65岁以上人员要给予优先照顾。（京劳社医发〔2006〕24号）自2007年4月1日起退休人员可通过居住地街道（镇）社会保障事务所办理定点医疗机构和门诊医疗费报销地点等信息的修改变更手

6、续。（京社保发[2007]1号）现有付费方式一、按项目付费针对不同医疗服务行为制定出具体的服务项目和收费标准，并以此为基础支付费用。按照实际发生的项目及费用，根据现行报销范围及相关报销比例进行的付费报销模式。必须严格执行我市现行的“三大目录”。医疗保险基金有限，“以收定支”的原则决定着只能给予广大参保人员最基本的医疗保障。为保证基金合理支出，必须建立医疗服务报销准入范围，即我们所说的药品、诊疗和服务设施三个《目录》为现阶段主要的付费报销模式。二、单病种付费采取按规定病种费用支付额后付制的结算方式，不按实际发生医疗费用支付。病种费用支付额分为

7、医疗保险基金支付额、参保人员自付额两部分参保人员在出院时需按规定交纳自付额及不列入病种费用支付额的医疗服务费用；无论实际费用高于或低于规定支付额，均按规定的支付额支付。单病种需注意的问题病种范围（看疾病编码）甲状腺肿、老年性白内障、急性阑尾炎、子宫平滑肌瘤、腹股沟疝、股疝、卵巢良性肿瘤、胆囊结石、踇外翻、股骨颈骨折、前列腺增生、子宫内膜异位、乳腺纤维腺瘤、下肢静脉曲张、肛门脓肿、肛裂、肛瘘、痔）不按单病种管理：超大额封顶、转院、合并特殊病、合并并发症等。（各病种具体排除情况不完全同）有部分病种有医院限制。疝气补片仅在按单病种结算时纳入报销范

8、围，不可单独收费踇外翻手术治疗仅在按单病种结算时纳入医疗保险基金支付范围。（京医保发[2003]47号问题解答六规定：踇外翻及踇外翻继发踇囊炎不属于医疗保险基金支付范围。）三、定