复杂先心病术后早期循环管理的理念与技术

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1、复杂先心病术后早期循环管理的理念与技术小儿心外科ICU工作特点循环调整：作为术后调整的核心环节涉及的治疗理念及治疗技术促进危重患儿手术后的快速康复小婴儿自身的生理特点：器官发育不成熟、病情变化快、可调范围小反应性？预见性？小儿心外科ICU的工作特点围术期解剖、病理生理变化的基础上心、肺相互作用体外循环影响药理、机械辅助原理营养、感染预测术后恢复过程建立阶段性的治疗计划早期的循环评估评估：畸形矫治，手术效果心输出量：氧供-氧耗方法：血流动力学参数(HR、BP、RAP、LAP)组织灌注参数（Lac、SvO2）:金标准超声形态学评估:残留畸形、心功能血

2、管活性药物用量+呼吸机辅助强度循环评估血流动力学参数要结合解剖、病理生理特点LAP↓RAP↑——右心排血受阻TOF术后右心功能不全Fontan术后PVR↑PH危象低心排的早期识别心脏手术后6～18h，CO降低20～30%体-肺血管阻力、心肌功能受损、心律失常警惕早期低心排：动脉血压不是敏感指标Lac持续不降或增高，即使BP正常发现或处理不及时：心跳骤停低心排的常见原因术前心功能差畸形矫治不满意心室切口过大、肌束切除过多、冠脉损伤术中心肌保护不良严重心律紊乱：AVB、交界性异位心动过速急性心包填塞特殊手术：新生儿ASO术后6～12h一过性LV功能减

3、低低心排的处理一、心率（律）CO呈心率依赖性未成熟心肌：新生儿左心病变（TAPVC、IAA）以140～160次/分为宜与心室起搏相比，房or房室顺序起搏对CO更好瓣膜返流（MI、AI）者有利于减轻返流对CO影响不大的快速性心律失常不提倡急于药物干预二、前负荷——容量评估体液平衡的特殊性：CPB血液稀释→全身容量超负荷有效循环血量不足大量胸液丢失体液向组织及第三间隙的转移容量超负荷与有效循环血量不足并存二、前负荷——容量调整容量调整：CPB后体液平衡紊乱自身的解剖、病理生理特点RAP8～12mmHg可维持满意的CO特殊手术可适当增加前负荷右室切口手

4、术（重症TOF、外管道）腔-肺动脉连接术合并PH的手术二、前负荷——毛细血管渗漏原因新生儿、小婴儿血管内皮发育不全受CPB影响更大临床表现严重的全身性水肿，体重增加>10%大量腹水、胸水有效容量不稳定：血压波动、少尿、胶体需求↑早期（CPB中）始→术后2～3d（重者3～5d）二、前负荷——毛细血管渗漏容量的评估与调整正确评估出量：胸液+尿量+腹水+第三间隙量出为入，10～20ml/kg.d补充第三间隙丢失适当补充白蛋白，维持COP18～20mmHg维持血Ca2+﹥1.2mmol/L容量调整的目标：早期：强调保证基本组织灌注（Lac、酸中毒）后期：

5、体液回吸收，强化利尿+腹透→负平衡三、后负荷严格控制SVR、PVR的增高识别诱因：缺氧、酸中毒、低温、疼痛及时应用血管扩张剂：米力农、硝甘等新生儿、左心发育不良、严重PH尤其重要紫绀严重者或外周血管麻痹↑SVR调控外周血管张力：降温、药物同时呼吸机调控↓PVR四、心肌收缩力——血管活性药评估：容量、离子钙、心率/律、镇静Fontan术后早期，需要一定的容量负荷克服增高的PVR，容量+钙剂＞正性肌力药联合应用多巴胺/副肾/米力农改善心肌收缩功能同时，不引起SVR的增高应用指征：新生儿及复杂畸形矫治术CPB时间长单心室手术（同时克服PVR及SVR）特

6、殊治疗手段——腹膜透析应用指征：早期严重低心排或合并血管渗漏，少尿各种原因导致的急性肾功能不全透析方法：减轻水负荷——低容量短周期：1～1.5h/次带出毒素及代谢产物——适当延长保留时间，监测透析液中BUN、Cr与血中浓度相近特殊治疗手段——延迟关胸应用指征：严重心肌水肿、右室舒张功能不良闭合胸骨出现血流动力学恶化术中难以压迫的出血特殊心脏手术（Norwood）择期应用效果（OR）优于床旁开胸（ICU）迅速缓解心脏受压关胸:POD4特殊治疗手段——ECMO应用指征停机后心室收缩无力，难以脱离体外循环机ICU内进展性心室功能障碍左室退化型TGA一期

7、ASO心脏完全休息或卸负荷正性肌力药物↓、器官缺血↓滤水→降低肺循环阻力，对RV尤其重要循环恢复中特殊问题的处理左心功能不全总体不常见左心病变或间隔病变：TAPVC、多发VSD、冠脉起源异常术中心肌保护不良临床表现心动过速、低血压LAP↑组织灌注不良：代酸、乳酸↑、尿少左室扩大或LVEF↓左心功能不全治疗原则保证基本灌注下，限制入量50ml/kg/dHR≧150次/分，心房或房室起搏血管扩张剂控制血压，控制LAP≦12mmHg钙剂必要时超声评估左心室功能，除外心包积液或填塞药物难于控制者，尽早考虑ECMO辅助右心功能不全与左心相比，较为常见术前右

8、心室重度肥厚→严重舒张功能不良重度肺动脉高压右室切口（TOF）跨环补片术后右室负荷增大（NorwoodI期）右心功能不全临床表现右心排血