改进病区备用药品管理项目pdca项目

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1、运用PDCA循环改进病区备用药品管理项目科室：护理部报告人：PDCA循环FOCUS-PDCA循环的9个阶段一、背景及目的（一）开展背景1.市等级医院评审专家组在3月21-23日检查时，反馈我院急救车药品、备用药品管理不规范，存在诸多问题，丞需改进，达到二级甲等综合医院的标准。2.条款要求根据《二级综合医院评审实施细则（2012版）》涉及条款4.14.2.2建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。【B】符合“C”，并3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况

2、进行分析、总结，落实整改措施。4.14.2.3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。【B】符合“C”，并科室或病区备用药品应指定专人管理。4.14.2.5对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。【C】1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。2.药剂科和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。【B】符合“C”，并药剂科对急救等备用药品管理情

3、况定期检查，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。（二）开展目的1.在临床护理工作中，备用药品、急救车药品随时保持良好的备用状态确保危重病人的抢救质量。2.根据等级评审条款的要求，使备用药品管理处于常态化、规范化。管理。二、成立跨部门CQI小组项目成员部门职务组内职务分工护理部主任组长监督、指导药械科主任副组长沟通、培训设备总务科主任成员数据收集、协助实施内一科护士长成员数据收集、协助实施内二科护士长成员数据收集、协助实施外一科

4、护士长成员数据收集、协助实施外二科护士长成员数据收集、协助实施儿科护士长成员数据收集、协助实施妇产科护士长成员数据收集、协助实施急诊科护士长成员数据收集、协助实施手麻科护士长成员数据收集、协助实施血透室护士长成员数据收集、协助实施护理部干事成员数据收集、汇总三、计划（Plan）P1.P---活动进程表（甘特图）P急救车药品、物品未统一配置；急救药品、物品交接不规范；未使用原装盒2.P---发现问题制度流程不完善，备用药品基数与实际不符，随意放置，药品存储条件不符合要求备用药品未使用原装盒3.P---现状调查备用药管

5、理现状查检表问题频次百分比累计百分比全院急救车药品、物品未统一配置1121.2%21.2%急救药品、物品交接不规范1121.2%42.4%制度流程不完善1121.2%63.5%备用药品基数与实际不符917.3%80.8%药品存储条件不符合要求611.5%92.4%职能部门监管不到位23.8%96.2%责任未落实23.8%100.0%合计52100.0%根据“二八”法则，“全院急救车药品、物品未统一配置、急救药品、物品交接不规范、制度流程不完善、备用药品基数与实际不符”为此次活动改善的重点。改善前柏拉图头脑风暴小组活

6、动4.P---原因分析：鱼骨图法人员不足为什么备用药品管理不规范?人料未执行单剂量摆药思想上不重视环护士药剂人员责任未落实标识不规范未使用原装盒结余药过多基数设置不合理数量多品种多制度流程不完善培训不到位急救车布局不统一检查流于形式无遮光措施急救药品品种不统一治疗室无温湿度监测冰箱太小一级质控监管不到位退药流程复杂小药库管理无封条、锁扣药品交接班流于形式急救药品未定位放置职能部门监管不到位5.P---要因分析问题票数备用药数量多，基数设置不合理13标识不规范13未使用原装盒13急救车内药品品种不统一13急救车布局不

7、统一13药品交接班流于形式13制度流程不完善13培训不到位4结余药品过多3护士不重视31.经CQI小组讨论举手表决，将全票通过的以上7项列为要因，针对要因制定对策。2.注：表示要因6.P---制定对策（5W1H）whatwhyhowwhowhenwhere主题要因对策负责人执行时间执行地点为什么备用药品管理不规范备用药数量多，基数设置不合理病区遴选本科室备用药品，定目录、数量并备案；班班清点交接10月15日-11月21日各护理单元标识不规范制作统一标识10月15日-11月21日各护理单元未使用原装盒药品使用原装盒放

8、置护士长10月15日-11月21日各护理单元急救车内药品品种不统一统一全院急救车内品种10月15日-11月21日各护理单元急救车布局不统一统一制作急救车布局图10月15日-11月21日护理部药品交接班流于形式实行封条锁扣管理10月15日-11月21日护理部制度流程不完善尽快完善制度，并制定成册10月15日-11月21日护理部药械科四、实施（DO）D问题1：备