胸腔积液-教学查房

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1、胸腔积液PleuralEffusions——教学查房饶习敏遵医附院呼吸一科教学目的培养学生胸腔积液的诊断思维掌握各种病因所致胸腔积液的临床特点掌握结核性胸膜炎与癌性胸腔积液的鉴别一、胸水的循环机制正常人的胸膜腔内含有少量液体(10－15ml)起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处于动态平衡。胸水的循环机制任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液(PleuralEffusion)胸水的循环机制-正常情况下胸腔内的液体是来自壁层和脏层胸膜体循环血管的滤过。胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。壁层胸膜胸膜腔脏

2、层胸膜静水压+30cmH2O35cmH2O胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸腔内压–5cmH2O胶体渗透压+5cmH2O静水压+24cmH2O29cmH2O胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O29–29=0cmH2O胸水形成的压力梯度淋巴管微孔(stomas)胸水吸收的压力梯度壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能产生约–10cmH2O的低于大气压的压力。类似于“泵”的作用胸水的循环机制-病理情况下病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的交换取决于静水压和胶体渗透压之间的压

3、力梯度；如胸液形成低于淋巴管最大引流量时，淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。病因和发病机制胸膜毛细血管内静水压↑胸膜毛细血管内胶体渗透压↓胸膜通透性↑常见病因和发病机制壁层胸膜淋巴引流↓损伤医源性二、三、临床表现Chestpain：与呼吸相关dyspnea：最常见症状coughFeversymptom临床表现气管偏向健侧患侧胸廓饱满语颤减弱或消失积液区叩诊为浊音或实音积液区呼吸音和语音传导减弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）signs四、诊断与鉴别诊断诊断步骤建立胸腔积液的诊断思维寻找胸腔积液的病因渗出液和漏出液的鉴别确定有无胸腔积液确定有无

4、胸腔积液症状+体征可以初步诊断证实诊断：胸部X线和B超检查胸部X线少量积液(0.3-0.5L，为第四前肋以下)，X线仅见肋膈角变钝胸部X线中量积液（第二至第四前肋）：为外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量。胸部X线大量积液（第二前肋以上）：外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量。胸部X线包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动B超表现能诊断100ml的少量胸腔积液，B超显示为透声良好的液性暗区。可用于穿刺定位。胸腔积液的病因诊断如果为漏出液，无需进一步检查：病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综

5、合征、低蛋白血症等。如果为渗出液，需要进一步检查明确病因。结合病史特点和体征判断胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液区别漏出液和渗出液传统标准漏出液(transudativeeffusion)渗出液(exudativeeffusion)外观清澈透明、不凝固可呈多种颜色，以草黄色多见，可凝固李凡他试验阴性阳性比重＜1.018≥1.018蛋白含量＜25g／L≥30g／L细胞数＜100×106／L≥500×106／L区别漏出液和渗出液Light标准漏出液(transudativeeffusion)渗出液(exudativeeffusion)胸腔积液/血清

6、蛋白＜0.5＞0.5胸腔积液/血清LDH＜0.6＞0.6胸腔积液LDH水平<血清正常值高限的2/3>血清正常值高限的2/3胸腔积液胆固醇浓度＜1.56mmol／L＞1.56mmol／L胸腔积液／血清胆红素＜0.6＞0.6注：符合Light标准之一即可诊断渗出液寻找胸水病因的主要实验室检查胸水的生化常规：胸水细胞学检查：反复多次检查胸水酶学检查：LDH、ADA胸水病原体检测：涂片、培养胸水肿瘤标志物检测：CEA、端粒酶胸水免疫学检查：r-干扰素、补体C3、C4寻找胸水病因的主要特殊检查胸部CT或PET/CT纤维支气管镜胸膜活检胸腔镜或开胸活检几种常见

7、病因所致胸腔积液的特点在我国，是胸腔积液最常见病因多见于青壮年可伴有结核中毒症状胸膜易粘连及增厚，胸水易形成包裹胸膜炎常为单侧胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞45U/L，蛋白＞50g/L更支持结核性胸膜炎，胸水培养率低胸膜活检阳性率：60%~80%抗结核治疗有效结核性胸膜炎癌性胸水多见于中老年病程短，胸痛，常伴有痰血、消瘦体征上可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等胸水多为血性、量大增长迅速、不易形成包裹胸水LDH＞500U/L、CEA＞20ug/L、ADA不高胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶胸水脱落细胞

8、学或胸膜活检可能提供病理依据抗结核治疗无效类肺炎性胸腔积液（诊断不难）多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛血象:中性粒细胞计数或比例