胸腔积液查房要点

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1、胸腔积液正常情况下，胸膜腔内仅含微量液体。任何原因使胸膜腔内液体异常积聚，称为胸腔积液。许多病因均可引起胸腔积液。虽然目前本病尚无明确的患病率资料，但无论是门诊还是住院病人中胸腔积液病人均有增多趋势，而且其病因学构成比也在由以结核性最常见向恶性胸腔积液为主的方向发展。[入院评估](一)病史询问要点1．起病急缓情况，是否伴有胸痛、发热、盗汗、咯血等症状。2．既往有无肺结核史或恶性肿瘤(如肺癌、乳腺癌、甲状腺癌或淋巴瘤等)病史。3．是否有心脏病、肝硬化、肾病综合征、甲状腺功能减退症、卵巢良性纤维瘤、胰腺炎或结缔组织疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎

2、等)史。4．有无呼吸困难，其发展速度如何。(二)体格检查要点1．一般项目，如体温、脉搏、呼吸、血压等。2．胸部望诊(患侧有无肋间饱满、呼吸动度减弱)、触诊(有无语颤减弱)、叩诊(有无浊音)、听诊(有无患侧呼吸音明显减弱或消失)是否符合胸腔积液之特点，可否闻及胸膜摩擦音。3．气管有无向健侧推移。4．有无鼻扇、唇甲发绀等表现。5．浅表淋巴结(特别是锁骨上淋巴结)有无肿大。(三)分析门诊资料1．与上述有关的病史及体检记录。2．胸部X线检查结果及其动态变化情况。3．门诊血常规、血沉、OT试验检查结果。4．门诊是否做过超声(A超、B超)胸水探查，是否做过诊

3、断性胸腔穿刺，首次抽出胸水的外观(草黄色或血性，是否易凝固，是否黏稠)，胸水生长速度如何，胸水符合漏出液还是渗出液，胸水是否已做过腺苷脱氨酶(ADA)、癌胚抗原(CEA)、脱落细胞或抗酸杆菌等检查。5．门诊是否已做过抗结核治疗，用了何种方案，疗效如何。(四)进一步检查项目除三大常规和生化十七项、心电图等一般检查外，住院病人尚应做如下检查：1．胸片正侧位。2．超声波胸水定位。3．胸腔穿刺及各项胸水化验检查。4．OT试验或PPD试验(如果门诊尚未做)。5．痰查抗酸杆菌X3次，痰查脱落细胞X3次。6．外周血清做ADA、癌胚抗原(CEA)、LDH、溶菌酶

4、(LZM)等项检查。[病情分析]基本诊断1．渗出液还是漏出液渗出液、漏出液的鉴别见表2—22，对胸腔积液的病因诊断具一定的参考价值(表2—23)。但是，Torton(1987年)提出，区分渗出液、漏出液的临床意义不可估计过高。因为某些疾病可通过多种机制引起胸腔积液。例如，恶性淋巴管阻塞既可产生漏出液，又可引起渗出液；心力衰竭或肾病综合征病人既可产生漏出性胸水，又可因并发肺梗死或肺炎而增加其渗出液成分。临床上常可遇到介于渗出液与漏出液之间的胸腔积液。表2—22渗出液与漏出液的鉴别比较项目漏出液渗出液外观清澈透明微浑．半透明凝固不凝自凝比重<1．01

5、6>1．018蛋白定性(Rivalta试验)阴性阳性蛋白定量<30g／L>30g／L细胞数<0．5X109／L>0．5X109／LPGE<35ng／L>250ng／L铁蛋白<100ug／L>100ug／L细菌、细胞学检查阴性可能阳性Light三项指标*胸水LDH<200IU>200IU胸水LDH／血清LDH<0．6>0．6胸水蛋白／血清蛋白<0．5>0．5pH7．467．33胸水胆红素／血清胆红素<0．6>0．6*较敏感、可靠。符合一项者，诊断率达70％，符合两项者，诊断率达90％，三项均符合，诊断率高达99％以上表2—23胸腔积液的常见病因漏出

6、液渗出液血性渗出液充血性心力衰竭结核恶性肿瘤肝硬化恶性肿瘤肺梗死肾病综合征肺炎胰腺炎腹膜透析肺栓塞结核黏液性水肿消化系统疾病(如胰腺炎、膈睾丸畸胎瘤*Meigs综合征下脓肿、食管破裂等)结缔组织病(SLE、RA等)*可作为发生转移的首发表现2．结核性与恶性胸水的鉴别(表2—24)表2—24结核性与恶性胸水的鉴别项目结核性恶性年龄中青年多见老年多见结核中毒症状有无OT试验低浓度强阳性阴性其他脏器病变结核肿瘤胸痛有胸水后变轻微持续、顽固胸水外观草黄色为主，偶为血性血性多见胸水生长速度慢快胸水pH偏酸(<7．30)偏碱(>7．40)胸水ADA>40U／

7、L<25U／L胸水ADA／血清ADA>1．0<1．0胸水β2微球蛋白>10mg／L<10mg／L胸水β2微球蛋白／血清β2微≥2<2球蛋白胸水LZM>27mg／L<15mg／L胸水LZM／血清LZM>1．0<1．0血清CEA<5ug／L>15ug／L胸水CEA／血清CEA<1．0>1．0Oroso糖蛋白<1g／L2>1g／L胸水透明质酸<0．8ml％>0．8m1％胸水铁蛋白<500ug／L>1000ug／L亲肿瘤核素(57Co博来霉素)胸水／血液放射活性比<5>5胸水染色体分裂指数<0．2％分裂指数>0．5％出现数目及形态基本正常非二倍体细胞及异

8、常染色体胸水细菌学、细胞学抗酸杆菌肿瘤细胞△胸膜活检、胸腔镜结核病变肿瘤组织△：腺癌多见以上数项指标同时检测可提高诊断率；胸水与血清标本