胸腔镜在胸外科的应用

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1、胸腔镜在胸外科的应用微创外科——使病人重获自信21世纪，医学界最活跃、最令人瞩目的发展是微创外科和移植外科移植外科——赋予病人新的生命胸腔镜手术什么是胸腔镜手术？展望历史方法优缺点适应范围什么是胸腔镜手术？指在二维影像视觉下通过胸部多个小切口主要使用器械进行的胸部外科手术手辅助的电视胸腔镜手术影像辅助的小切口直视手术全胸腔镜手术理念减少创伤：体表、体内、系统功能胸内处理病灶与传统开胸同样彻底什么是胸腔镜手术？与其他人体内腔镜手术相比，胸腔镜具有不可复制的独特优势胸部由骨性胸廓构成的天然腔隙肺萎陷后形成的巨大空间胸腔镜的历史1910年，瑞典Jacobaeus教授首先把膀胱镜技术应用到胸腔用

2、于治疗空洞型肺结核20世纪三、四十年代在欧洲和美国掀起了胸腔镜的热潮，但主要用于检查1992年，第一例胸腔镜肺叶切除术完成20世纪九十年代初期，电视辅助胸腔镜手术(video-assistedthoracoscopicsurgerg,VATS)在全球范围开始应用——手术目的由观察、活检、分离粘连扩展到手术切除与重建胸腔镜的历史胸腔镜在中国的历史1992年，我国协和医院任华等用腹腔镜在犬身上进行胸腔镜前期临床训练1993年成功实施VATS肺大疱切除1997年中华医学会胸腔镜外科学组成立优缺点优点肺功能要求比剖胸手术低创伤小切口——传统30cm，胸腔镜1-3cm脏器——减少手对脏器的反复接触

3、免疫系统——影响较传统开胸小视野开阔——优于传统开胸手术优点痛苦轻——减少术后镇痛药物的使用及避免术后顽固性肋间神经痛的发生，利于术后咳痰恢复快——传统开胸手术一般需要10—14天出院，而胸腔镜手术多数在3-7天出院符合美容要求——减少了手术疤痕对美容和功能的影响，减轻了患者手术后的心理负担优点常规开胸手术切口胸腔镜手术切口优点食管癌开放手术切口优点食管癌胸腔镜手术切口缺点对腔镜设备和器械的依赖二维图像视觉上劣于三维图像缺乏手的直接触感致密粘连解剖不清加大手术难度对出血的控制较差对于重建手术难度较大治疗费用相对较高——一次性耗材方法麻醉——手术成功的保证全麻双腔气管插管双腔管的应用是术侧

4、肺萎陷,术野良好暴露的保证体位及切口设计切口设计原则根据病变的部位、性质和手术方式进行切口选择（3-5个不等）切口不可过低以免伤及膈肌及腹腔内脏器切口间不可相距太近以免器械互相碰撞三个切口间呈三角形排列与病灶或主要操作区域呈倒三角形体位及切口设计不同脏器、不同部位的手术体位及切口设计不尽相同不同的医生有不同的手术习惯——适合自己的就是最好的体位及切口设计肺、后纵隔手术常用体位及切口侧卧位体位及切口设计食管手术常用体位及切口半俯卧位体位及切口设计前纵隔手术常用体位及切口半仰卧位主要技巧视觉为主眼手协调长杆操作适应范围适应范围肺及胸膜食管疾病纵隔疾病心脏其它肺及胸膜气胸(血气胸)恶性胸腔积液

5、胸膜活检肺大疱型疾病肺良恶性肿瘤自发性气胸和肺大疱脏壁层胸膜间狭小的腔隙称为胸膜腔，充满少量液体自发性气胸和肺大疱如果空气进入胸膜腔，肺则会萎陷，造成气胸自发性气胸：肺大疱破裂、纤维索带断裂医源性：人工、穿刺并发症外伤如果胸壁被穿透，空气会从外界进入胸膜腔如果肺有破损，空气则有可能从肺内进入胸膜腔自发性气胸和肺大疱自发性气胸最常见于肺大疱自发性气胸和肺大疱处理手术置管穿刺自发性气胸和肺大疱手术指征持续肺漏气7天缩短为2-3天经保守治疗肺不能复张者伴血胸且血流动力学不稳同期双侧自发性气胸复发性气胸自发性气胸和肺大疱手术指征之特殊情况年轻的自发性气胸患者，尤其是学生，由于升学，体育活动等关系

6、，首次气胸发作也该手术，可以减轻心理负担偏远地区、高空作业、渔民、司机等特殊职业者，因为一旦发作，危险性较大，所以首次气胸发作也该手术巨大肺大泡，由于压迫周围正常肺组织，即使不发生气胸，也会大大影响肺功能，也该及早手术自发性气胸和肺大疱步骤建立腔镜孔探查肺大疱切除或结扎试水鼓肺胸膜固定喷洒高渗葡萄糖置管关胸自发性气胸和肺大疱术后第一天照片，若肺复张好，就可拔管，术后3天就可出院，常规开胸至少一周术前术后第一天自发性气胸和肺大疱自发性气胸有很高的复发几率，第一次发作经保守治疗后再次发作几率30-50%，第二次复发后再发作几率50-80%穿刺及置管并不能解决根本问题VATS可以行肺大疱切除或

7、结扎，从而预防气胸复发，自发性气胸目前已首选VATSVATS肺减容术重度COPD治疗内科：吸氧、解痉平喘、激素、控制急性感染外科肺减容（历史：1947年）肺移植（历史：1994年）终末期肺气肿手术选择：肺减容？肺移植?资料显示，两者术后均有较多并发症，在术后早期肺功能改善方面，单侧肺移植优于双侧肺减容，但费用高、术后需用免疫抑制剂，随访期死亡率较高在中国，目前仍以肺减容为主VATS肺减容术肺减容的理论基础改善肺弹性回缩改善通气/血流