指定管理者制度関連.doc

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1、第１号様式（第３条関係）年　　月　　日　　久留米市長　あて申請者　　住　　所団体名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号指定管理者指定申請書　地方自治法第244条の2第3項に規定する公の施設の指定管理者の指定を受けたいので、久留米市公の施設の指定管理者の指定の手続等に関する条例第3条の規定により、関係書類を添えて申請します。　１　公の施設の名称　久留米市市民活動サポートセンター　２　添付書類□団体の定款、寄付行為、規約その他これらに類する書類□　［法人］法人の登記事項証明書（写しも可）□　役員

2、名簿（氏名、ふりがな、生年月日、及び性別が記載されたもの）及び履歴書□　［非法人］代表者の身分証明書□　応募資格に係る申立書（第2号様式）□　国税の未納がない旨がわかる納税証明書（指名願用）または国税の納税義務がない旨を記載した申立書（第2号様式）□　都道府県の未納がない旨がわかる納税証明書（指名願用）または都道府県税の納税義務がない旨を記載した申立書（第2号様式）□　久留米市税の納税証明書（指名願用）または久留米市税の納税義務がない旨を記載した申立書（第2号様式）□　久留米市以外の市町村税の未納がない旨がわかる納税証明書またはその納税義務がない旨を記載した申立書(第2号様式)

3、□　管理運営計画書（第３号様式）□　事業運営計画書（第４号様式）□　自主事業運営計画書（第４号様式の２）□　管理運営に係る収支計画書（第５号様式）□　勤務条件計画書（第６号様式）□　団体の収支（損益）計算書またはこれらに相当する書類（２期分）□　団体の貸借対照表及び財産目録またはこれらに相当する書類（２期分）□　団体の現事業年度若しくは翌事業年度の収支計画書またはこれらに相当する書類□　団体の前事業年度の事業報告書またはこれらに相当する書類□　団体のパンフレット等団体の概要がわかる書類□　団体の組織に関する事項について記載した書類またはこれらに相当する書類□　類似の事業（官公庁

4、から委託を受けた事業等）の活動実績に関する書類□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)※　提出書類の□欄にレ点を記入すること。※　証明書等は、発行日から３ヶ月以内のものとすること。23第１号様式の２平成　　年　　月　　日久留米市長　あてグループ応募構成書　公の施設の名称久留米市市民活動サポートセンター①代表団体　　　　　　　団体名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　

5、　　　　担当者　　　　　　　　　②構成団体　　　　　　　団体名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　担当者　　　　　　　　　③構成団体　　　　　　　団体名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　

6、電話番号　　　　　　　　　　　　　　担当者　　　　　　　　　④構成団体　　　　　　　団体名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　担当者　　　　　　　　　※　記載欄が足りない場合は、様式を追加して記載してください。23第２号様式平成　　年　　月　　日　久留米市長　あて応募資格に係る申立書団体名称　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　代表

7、者名　　　　　　　　　　　　　　　　印　久留米市市民活動サポートセンターの指定管理者の募集に係る応募資格について、下記のとおり申し立てます。記□　地方自治法施行令第１６７条の４第２項の規定により、本市における一般競争入札等の参加を制限されている者に該当しない。（募集要項８（１））□　地方自治法第２４４条の２第１１項の規定による本市または本市以外の地方公共団体において、指定管理者の指定を取り消され、その取り消しの日から２年を経過しない者に該当しない。（募集要項８（５）②）　□　暴力団員による不