机械通气治疗重度有机磷中毒呼吸衰竭的临床分析

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1、机械通气治疗重度有机磷中毒呼吸衰竭的临床分析【关键词】机械通气；有机磷中毒；呼吸衰竭；临床分析　　重度有机磷中毒引起呼吸衰竭非常常见，呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒（AOPP）的主要死亡原因，有效地给氧和及早行机械通气治疗，是急救成功的先决条件，机械通气是抢救有机磷中毒所致呼吸衰竭的重要措施。我中心2005年至2006年采用机械通气抢救重度有机磷农药中毒并发呼吸衰竭43例，取得了较好疗效，现总结如下。　　1临床资料　　1.1一般资料：43例中男19例，女24例，年龄16～65岁，平均36岁。全部为发生纠纷服毒，其中氧化乐果13例，敌敌畏12例，甲胺磷10例，16053例

2、，和乐果5例。服毒量30～500ml，就诊时间为服毒后10min～3h，来院10min即心跳、呼吸停止者未计算在内。按《职业性急性有机磷农药中毒的诊断及处理原则》［1］分级，所有病例均为急性重度中毒，全血胆碱酯酶活力均＜30%，临床及实验室检查均符合呼吸衰竭的诊断标准［2］。　　1.2临床表现：所有患者主要临床表现为呼吸浅弱且不规则，口唇、肢端发绀，张口呼吸，血气分析表现以低氧血症为主。按呼吸衰竭发生时间分为两种情形，其中一组35例发生在服用有机磷农药6h以内，表现为意识不清，呼吸节律不整以至停止，另一组8例为病情好转，患者意识清楚自感呼吸费力，呼吸幅度浅，自主呼吸不

3、能维持。最具有特征性的临床表现是呼吸肌的无力或麻痹，即开始出现呼吸乏力，逐渐出现呼吸幅度减弱，呼吸减慢和不规律，最后出现呼吸停止、呼吸停止前患者神志清楚，双肺无罗音、瞳孔无缩小。有的表现为头颈活动无力，发音无力或者声音嘶哑，四肢近端肌力减弱，饮水呛咳或吞咽困难。　　2治疗方法　　2.1治疗：患者诊断明确者即静注较大剂量阿托品注射液（5~10mg），并给予中枢性抗胆碱药和氯解磷定1.0每4~6~8h重复应用，连用3~5d,同时清水彻底洗胃，洗至液清无味为止，且留置胃管反复洗胃2~3d，每4~6h1次，以清除通过循环重新回到胃内的农药，尽量达到彻底清除毒物的目的。达阿托品

4、化后以阿托品0.5~2mg静脉维持，根据患者的症状,如是否出汗，皮肤是否干燥以及心率维持在70~100次/min，双肺是否有湿性罗音等，调整阿托品用量和间隔时间，我们的经验是这样小剂量的维持便足够，不致于因阿托品过量而中毒甚至于死亡。同时予以利尿、纠正酸碱失衡和电解质紊乱，保护重要脏器功能，营养支持，预防感染等综合治疗。如病情危重出现发绀、呼吸表浅、呼吸缓慢，有辅助呼吸肌参与呼吸运动，血气分析显示PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg，立即气管插管行机械通气（MV）治疗。　　2.2MV实施方法：经口插管43例，5例经口插管后3d改为气管切开。采用机控加辅助通

5、气模式，吸氧浓度0.45～0.50，吸：呼=l：1.5～2.0，潮气量6～8ml/kg，设置呼吸频率16～20次/min，气道压力报警上限设置在45mmH2O以下。患者烦躁时应用安定镇静。充分湿化气道，固定气囊适时放气,及时吸取分泌物，痰液粘稠不易吸出者，用糜蛋白酶+庆大霉素+地塞米松+生理盐水雾化吸入。监测心率、呼吸、经皮血氧饱和度和血气分析，根据情况及时调整呼吸机参数。　　2.3脱机条件：意识清楚，自主呼吸恢复，末梢循环好，PaO2＞60mmHg，SaO2＞90%。脱机方式为不定时试脱机，以SIMV或+PSV模式过渡,以患者最短耐受时间开始，逐渐增加停机时间。若发

6、现患者呼吸改变、紫绀严重、自感呼吸困难不能耐受及意识改变应立即上机。病情稳定8～24h，方可拔管撤机。　　3结果　　患者脱机成功痊愈出院40例（93.02%）。死亡3例均为第一组者，其原因为服毒量大，延误就诊，就诊时即有昏迷、呼吸衰竭者,后因多脏器功能衰竭死亡。其中1例来院心跳、呼吸已停止，经机械通气、心肺复苏、中毒综合治疗后心跳恢复，呼吸、意识不能恢复，属脑死亡且家属放弃。使用MV患者紫绀迅速消失，意识反应好转，低氧血症、高碳酸血症得以纠正。一组呼吸恢复时间为0.5h～38h，平均上机时间6.25h，均为一次脱机。二组呼吸恢复时间为14h～7d，平均上机时间为46h

7、，有3例经口插管后改为气管切开，有3例为呼吸机依赖，反复多次才得以脱机。MV前后动脉血气及血氧饱和度两项指标有显著性差异。机械通气可增加胸内压，使心室舒张受阻，静脉回心血量减少，血压下降，有促发循环衰竭的危险。本组有3例患者使用机械通气后出现血压下降，经降低支持压力，减少潮气量及使用多巴胺静滴后迅速纠正，表明在使用机械通气辅助呼吸时，要严密观察病情，发现问题及时处理，以保障机械通气辅助呼吸的有效性和安全性。同时要密切观察有无气胸、呼吸道感染等并发症，并给予积极救治。　　4讨论　　呼吸衰竭是AOPP的主要死亡原因，所以救治呼吸衰竭是抢救AOPP成功的关