心力衰竭的康复训练——老年年会

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1、慢性心力衰竭的康复训练湖北医药学院附属随州中心医院张振建慢性心衰的流行病学研究慢性心力衰竭（CHF）是由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组临床综合征，是各种心血管疾病的终末阶段,已经成为一个巨大的医学和社会负担慢性心衰已成为严重的社会负担患病率：2％美国人1.4％中国北方住院率:75％－78%的患者每年住院＞2次病死率：30％－40％的患者在诊断后的一年内死亡；5年的死亡率与恶性肿瘤相仿，约50％费用：60％的患者合并疾病＞3种，服药＞6种；美国每年用于治疗心衰的费用近280亿美元；英国约

2、消耗国家卫生服务局预算的2％现代医学心衰治疗模式的演变20世纪40--60年代60—80年代80—90年代心肾模式心脏循环模式血流动力学模式综合调控模式20世纪40--60年代60—80年代80—90年代心肾模式心脏循环模式血流动力学模式综合调控模式90年代-目前慢性心力衰竭治疗的发展历程Ⅰ期：单纯洋地黄和利尿剂时代Ⅱ期：血管扩张时代Ⅲ期：正性肌力药物时代Ⅳ期：减轻心脏前后负荷、保护心肌时代Ⅴ期：分子心脏学时代（包括基因治疗等）其他：心脏再同步治疗、心肌干细胞移植、心脏移植等心衰治疗的困境生存率心功能致残率高生

3、活质量低运动能力无改善ACE抑制剂AT1受体拮抗剂-受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂心衰治疗策略的转变从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率慢性心力衰竭的阶段性治疗策略NYHA分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级ACEI/ARB利尿剂：噻嗪类袢利尿剂螺内酯洋地黄β受体阻滞剂运动锻炼心脏康复治疗的概念心脏康复是通过综合的康复医疗消除因心脏疾病引起体力和心理的限制，

4、减轻症状，提高功能水平，达到较佳的功能状态，使病人在身体、精神、职业和社会活动等方面恢复正常和接近正常心脏病康复学起源于冠心病的康复,近30年来发展迅速,康复对象从开始的无合并症心肌梗死病人扩展到几乎所有心脏病病人，包括介入疗法及手术后的病人心衰康复治疗的适应症心脏移植术后各型心脏病术后起搏治疗患者心肌病瓣膜病、先心病冠心病心脏康复心衰康复治疗的内容心衰的康复治疗内容包括有监测的运动训练医学评估；心理和营养咨询；教育及危险因素的控制等方面的综合医疗。其中监测的运动训练是心脏康复的重要组成部分，称为奠基石心衰康复治疗

5、的内容心脏康复运动锻炼心理支持药物防治健康教育其他：如饮食、理疗等출처:정보통신부자료综合应用心衰患者活动能力下降的原因肺脏通气功能下降血流动力学异常躯体疾病伴焦虑、抑郁运动能力下降内皮功能异常长期卧床去适应骨骼肌缺血萎缩运动锻炼病理重构↓血管阻力↓心率↓静脉回流↑左室充盈↑射血分数↑收缩功能↑?呼吸系统吸气强度↑潮气量↑神经系统迷走张力↑交感张力↓动脉系统内皮功能↑张力↓神经激素系统血管紧张素释放↓醛固酮↓长期以来心衰治疗的误区—卧床休息卧床休息(3W)→体力工作能力↓20%-25%卧床休息(7-10天)，循环血

6、容量↓700-800ml→反射性心动过速，血粘度↑→血栓卧床休息(1w)→肌肉体积和肌肉收缩力↓10%-15%肺容量、肺活量↓、肺通气功能↓氮和蛋白质负平衡→心肌坏死愈合↓长期卧床→焦虑和抑郁心衰康复训练的循证医学依据—HF-ACTION全因死亡率及再住院率下降11%HR0.8995%CI,0.81-0.99P=0.03JAMA.2009;301(14):1439-1450康复训练降低心血管事件发生率HR,0.8595%CI,0.74-0.99P=0.03JAMA.2009;301(14):1439-1450康复训

7、练显著改善心衰患者的运动能力JAMA.2009;301(14):1439-1450科学的康复训练不增加心衰患者心血管事件JAMA.2009;301(14):1439-1450康复训练疗程降低心梗后患者的死亡率Circulation2010;121:63-70在康复疗程更多的患者中，死亡率也更低，ACC/AHA推荐的心脏康复方案中同样提到心脏康复训练的持续性是至关重要的持续的康复训练降低MI的发生率Circulation2010;121:63-70专业医师指导下的康复训练，显著降低心梗发生率，但需要科学的、个体化的安

8、排患者康复训练的频次慢性心衰康复训练的适应症心衰经治疗后代偿状态最少4周说话时不伴有呼吸困难（呼吸频率<30次/分）静息心率<100次/分轻到中度乏力慢性心衰康复训练的禁忌症新发生的心房颤动3周内发生心肌梗死需要外科手术的反流性心瓣膜病中重度主动脉瓣狭窄近期栓塞静息或运动时出现复杂的室性心律失常急性全身疾病或发热NYHAⅣ级心功能未控制的糖尿病运动中出现血压