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1、复杂心电图分析解放军总医院卢喜烈第1例临床资料女性，45岁。一周前上楼时出现胸闷，伴有呼吸困难、头晕、大汗，跌倒在地，休息后症状略缓解。站立时患者仍感头晕、乏力、腹胀，今为求进一步诊治入我院，以心功能不全、多浆膜腔积液收入院。端坐呼吸、双下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难，小便尿少，持续导尿。查体：双肺呼吸音低，心率119次/分，律齐，第一心音正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，质软，无压痛。双下肢中度凹陷性水肿辅助检查:超声(心脏)：左室心尖占位，心增大，左室整体功能减低，二尖瓣少量反流，三尖瓣大量反流，肺动脉压稍高，下腔静脉增宽。肺部
2、CT+增强：1、心包积液及双侧胸腔积液。2、右肺部分不张，以右下肺为著。3、两肺散在斑片状阴影性质待定，考虑为炎症可能性大。4、右上肺及纵隔内钙化灶。心脏超声提示EF32%，左室心尖占位，右心增大，左室整体功能减低，二尖瓣少量反流，三尖瓣大量反流，肺动脉压稍高，下腔静脉增宽，左室心尖部可见大小约12×21mm团块样反声，考虑为血栓。心电图心电图：窦性心动过速，102bpm，PR间期158ms，PR间期158ms，QRS持续时间114ms，QT/QTc374/487ms，P-R-T电轴58、269、54。全导低电压，不完全性右束支阻滞。异常q
3、波II、III、aVF、V1、V2，V3-V6r递增不良。STV1-V3提高，T波平坦。心电图诊断：？辅助检查肌钙蛋白T0.392ng/ml,脑利钠肽前体22098pg/ml,直接胆红素20.4umol/L,γ-谷氨酰基转移酶279.2U/L,脂肪酶328.2U/L,乳酸脱氢酶6380U/L,钙1.92mmol/L,无机磷1.62mmol/L,血清尿酸750.5umol/L,丙氨酸氨基转移酶2240U/L,葡萄糖14.80mmol/L,碱性磷酸酶169.3U/L,尿素13.66mmol/L,天冬氨酸氨基转移酶2200U/L,总胆红素38.5
4、umol/L,二氧化碳19.7mmol/L,肌酐140.0umol/L,钠126.5mmol/L,氯化物90.6mmol/L,血清白蛋白33.9g/L,血红蛋白测定130.0g/L,红细胞计数4.46,10^12/L,白细胞计数17.39,10^9/L,中性粒细胞0.85，血小板计数93(可见大血小板）,10^9/L。临床主管医师查房：患者目前诊断基本明确：1.急性重症心肌炎2.心功能不全IV级3.左室血栓形成4.肺部感染5.胸腔积液。嘱：继续患者既往体健，急性发病，症状较重，发病前有感冒症状，考虑重症心肌炎可能性大，目前已经给予利尿，营养
5、心肌等对症支持治疗。加用强的松20mg，1/日，口服，治疗病毒性心肌炎。抗凝、营养心肌、减轻心脏负荷、利尿治疗，加用华法林钠片抗凝抑制血栓形成，予多烯磷脂酰胆碱静点改善肝功能。严密观察患者病情变化。出院时情况：一般情况好，无不适主诉。查体：血压100/70mmHg，两肺呼吸音清，心率60次/分，律齐，未闻及病理性杂音。出院诊断：1.急性重症心肌炎心功能不全IV级左室血栓形成2.急性肾功能不全3.2型糖尿病3.肺部感染4.急性肝功能衰竭。讨论现就其诊断讨论如下：急性重症心肌炎：患者发病前1到3周多有上呼吸道感染（溶血性链球菌）或胃肠道病毒感染
6、史，之后出现病毒性心肌炎的临床表现如心慌，胸闷，气短，胸痛，及与发热程度不平行的心动过速，严重时出现心功能不全的症状，活动后喘憋，平卧困难，尿少，查体可能会出现第一心音减低，心动过速或心动过缓（少数病例），心脏杂音(舒张期奔马律),心音分裂，早搏，房颤心律等，心电图可出现心律失常，房早、室早二联律，房室传导阻滞等改变，超声心动图示弥漫性心肌收缩功能减低。此病可发展成急性心肌病或慢性扩张型心肌病，考虑到患者的临床及查体，辅助检查所见，急性重症心肌炎的可能性大。冠心病急性心肌梗死：是在冠状动脉粥样硬化病变基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断，相
7、应心肌发生持久、严重缺血，引起部分心肌缺血性坏死。典型临床表现维持久而剧烈的胸骨后疼痛、血清心肌酶增高和心电图动态性改变，主要分为ST段抬高性心梗和非ST段抬高性心梗。心电图面向梗塞部位的导联ST段抬高、病理性Q波形成且呈动态演变。实验室检查示心肌酶高。患者有胸闷表现，心肌酶、心电图等检查有心肌缺血表现，条件许可可行冠脉造影等检查排除该病。诊断：1.急性重症心肌炎2.心功能不全IV级3.左室血栓形成。第2例患者男性，28岁，因“发作性下腹痛2天”于2011年9月07日收入心内监护室2011年9月13日出院，共住院6天。入院时情况：患者以“发
8、作性下腹痛2天”来院就诊，就诊过程中发现心电图异常（Ⅱ、Ⅲ、AVF，V4-V6ST段抬高0.2-0.4mv，）为治疗收住院。往有泌尿系结石。入院查体：双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清
