原发性支气管肺癌患者的手术治疗

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1、原发性支气管肺癌患者的手术治疗敖春波(呼伦贝尔市人民医院心胸肿瘤外科021008)【中图分类号】R734.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)24-0203-021术前病例选择首先要做好术前的全面检查，深入了解病情，最基木的资料就是正、侧位胸片，从中可发现肺部肿块的部位、形态、大小和周围组织的关系等。CT检查可以发现平片上难以发现的病灶，了解纵隔内淋巴结的增大和血管的关系。微量胸腔积液以及气管和隆突部的阻塞和病变等；乂可作为定期的手段。体层摄影更能显示块影的形态和性质。纵隔镜检查在CT广泛普及的今天应用极少。支气管镜检查有一定的创伤性，但仍是非常有意义的检查。它可以直

2、接窥见中心型病灶，段级以上支气管内的病灶。采取活检标木，还可以了解隆突部的情况和活动度，判断治愈切除的可能性。即使对周围型肺癌也可以从镜中排除大支气管的病变存在，还可以通过镜管在透视引导下定位，穿刺活检。2手术方法的选择(1)全肺切除：适应于肿瘤已直接侵犯到肺叶之外，超过肺叶切除范围时。全肺切除不宜做姑息性治疗手段，特别是己有远处转移的病例。因为全肺切除后，患者对放疗或化疗等综合治疗难以耐受。姑息性肺叶切除比姑息性全肺切除的效果要好些。一侧全肺切除的操作技术意见不一，在处理肺门血管的顺序上，有主张先结扎肺静脉，然后处理肺动脉者，其目的是先阻断静脉回流以后减少癌的血道转移。但肺静脉结扎后引起肺

3、充血，肺血管内压力增高和淋巴管怒张，特别是对病变较晚期者。肺静脉结扎后如不能很快结扎肺动脉，时间越长，肺充血越明显，不似出血多，而且增加淋巴道和血道的播散机会。因此，先处理肺动脉还是先处理肺静脉应视情况而定，若肺静脉结扎后能在较短时间内处理肺动脉，则可以先结扎相应静脉，再处理动脉。如周围肺癌肺门一般较容易解剖，若为中心型肺癌，往往肺门结构浸润多难解剖，则可先处理肺动脉，再处理肺静脉。在处理肺静脉吋若探查发现肺静脉中有癌栓，尽量小心防止脱落，或将肺静脉切开用吸引器将其吸出。在处理肺动脉吋，若心包外难以结扎，可在心包内结扎。右侧肺动脉多在上腔静脉之后结扎，左侧一般在动脉导管近端结扎。支气管残端的

4、处理一般主张间断缝合加近端结扎，以避免支气管残端感染。或用闭合器，其优点是省吋和减少污染。不管用何种方法关闭支气管残端，必须避免缝合残端的张力过大，并将残端周围组织如胸膜、心包等妥善处理，对防止支气管胸膜瘘十分有益。特别是术前放疗的患者，残端处理更为重要。(1)肺叶切除：松根据肺门结构的解剖情况分别处理，这是因为肺血管和支气管变异较多，病灶在左侧一般为上叶或下叶切除，在右侧除上、中、下叶切除外还有中上叶、中下叶等双叶切除术，一般上叶切除应放置上、下两根胸腔闭式引流管。下叶或中下叶切除放置下胸管即可。手术切除的原则为彻底切除原发灶和相应淋巴结并尽可能保留正常肺组织，若周围型肺癌支气管残端的处理

5、可按传统方式处理，中心性肺癌支气管残端长度不宜超过2mm或作楔形袖式切除。根据病变的原发部位及转移情况决定淋巴结的清除范围，分别作1线、2线及3线清除。一般I线、2线淋巴可与肺叶整块切除取下。然后充分暴露纵隔，根据情况分别切除3线及4线淋巴结。为减少大面积清除的并发症，纵隔淋巴结的清除，不强求整块的区域清扫，而采取各线淋巴结的区域性摘除术。为了减少因切断淋巴管可能引起癌的医源性扩散，在切除淋巴结吋尽量采用电外科技术，并用氮芥清洗创面。术中尽可能做快速病理检查，纵隔阳性淋巴结区应放置金属标记以便术后放疗。(2)袖形肺叶切除术：适应于肿瘤已累及支气管开口者，特别适合于高龄及心肺功能较差的患者。这

6、类患者不做袖形切除，往往要做一侧全肺切除。袖形肺叶切除可分为支气管袖形肺叶切除术和支气管肺动脉切除成形术。约5%〜10%的肺癌患者，其病变已累及上叶及上叶支气管开口，需作总支气管切除。将中下叶或下叶与总支气管残端或气管侧壁吻合，一般以右上叶较多，左上叶较少。原因是由于右肺中间支气管狭长，右肺中、下叶与右支气管或气管右侧壁吻合较为方便。另一方面左全肺切除对肺功能影响较少，且左右段支气管开口与左下叶背段的开口几乎在同一平面。吻合时下叶背段支气管容易狭窄。当肿瘤累及叶支气管但尚未累及总支气管，可行总支气管楔形切除，切除2/3的总支气管壁，切端对缝，由于仍有部分支气管黏膜完好。术后排痰容易，但吻合U

7、易成角，容易引起狭窄。袖形切除术的麻醉非常重要，在做支气管袖状吻合术时，可将气管插管插入对侧肺作单侧通气。亦可用双腔插管，吻合完毕后可用吻合U周围组织如胸膜，心包将吻合口覆盖。既可减少漏气，亦可减弱吻合口张力。一般放上下两条胸腔闭式引流管。手术结束，麻醉插管未拔前，可行纤维支气管镜检查，观察吻合U情况，并将下叶分泌物吸干浄。术后2〜3天若疑有下叶痰液积留吋，亦可在床前行支气管镜检査并吸痰。参考文献[1】章强松