新生儿坏死性小肠结肠炎 方成志

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1、新生儿坏死性小肠结肠炎neonatalnecrotizingenterocolitis武汉市大学人民医院新生儿科方成志概念新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）临床以腹胀、呕吐、腹泻、便血为主要表现，腹部X线平片以肠壁囊样积气为特征，病理以回肠远端和结肠近端坏死为特点。是新生儿尤其是早产儿，胃肠道的一种严重、需要急救治疗的疾病。病死率为10%~50%危险因素早产围产期窒息感染RDS脐动静脉插管术低温休克缺氧先天心脏病（如PDA等）红细胞增多症贫血快速换血先天性胃肠道畸形14.喂养过多、增加过快鼻—空肠喂养高渗配方乳高渗性药物NEC流行期间的住院一、病因

2、和发病机制：病因尚未完全明了，当诸多有害因素单独或联合作用，其损伤性超过机体可能耐受的某一阈值足以引发肠道坏死时，就形成了新生儿坏死性小肠结肠炎。发病与下列因素有关发病机制感染：菌群失调肠功能异常：早产儿缺氧缺血损伤炎症因子风暴喂养一、病因和发病机制：传统观点1.各种原因使肠壁缺氧缺血被认为是发病的直接因素缺氧缺血一向认为围产期窒息，肠壁缺氧缺血是发病的重要原因因为新生儿窒息时，为了保证重要的生命器官心脑等供血，减少肠道血管血流，致使肠壁缺氧缺血，肠粘膜受损害，最终导致NEC有人持不同意见，他们认为肠壁缺氧缺血可能是其他因素引起的继发改变。例如细

3、菌与内毒素侵入肠粘膜引起炎症，损伤了肠粘膜毛细血管及其内皮细胞，产生NO减少，不能维持血管正常张力而收缩，导致肠壁粘膜缺血性损伤，产生NEC一、病因和发病机制：有研究证明在窒息缺氧时，肠壁血流可减少到正常的35%~40%，回肠末端及升结肠血灌流量可减少到正常的10%~30%，因而使肠壁缺血，肠粘膜屏障损害此外在应激状态下，血管运动肠多肽、肾上腺素等使肠粘膜及粘膜下层血流减慢，毛细血管阻力增加，发生动静脉短路，更可促成肠粘膜缺血血管内皮细胞血管平滑肌细胞L-精氨酸NOSL-瓜氨酸NADP+O2NO可溶性鸟苷环化酶GTPcGMP蛋白激酶蛋白磷酸化Ca

4、++血管舒张NO扩张血管平滑肌的机制NO的作用NO小量时有保护作用NO松弛胃平滑肌，拮抗细胞因子的血管收缩作用NO调节PAF活性，减少中性粒细胞粘附然而，大量时，NO损伤肠上皮细胞，破坏肠粘膜屏障功能一、病因和发病机制：动脉导管未闭，肺动脉高压等时的血液左向右分流，影响体循环量，致内脏灌流量减少。一、病因和发病机制：脐动脉插管可引起血管痉挛或血栓形成新生儿溶血病，换血速度过快时可因中断门静脉回流，产生血栓，造成肠壁粘膜损伤一、病因和发病机制：新生儿红细胞压积较高，早产儿、低体重儿更易发生血液浓缩，血粘稠度增高致心排出量减少，使肠粘膜微循环障碍，造

5、成肠粘膜损伤新生儿红细胞增多症时也可因血粘稠度增高而致肠粘膜损伤喂养过度大多数发生于人工喂养的早产儿加奶过快，如配方奶增加的速度>40~60ml/kg.D，总量>150ml/kg.D，则NEC发生率增加奶液配制过浓，渗透压过高，足月儿>460mosm/L、早产儿>400mosm/L可损伤肠粘膜致坏死高渗药物溶液（消炎痛、维生素E、茶碱等）进入胃肠道可能损伤肠粘膜发病机制内毒素也参与NEC发病机理的共同通道。内毒素激活巨噬细胞产生TNF及PAF，二者协同诱发肠道损伤。PAF可激活白细胞三烯（LT）释放，引起局部动脉收缩致缺血克雷白氏杆菌等细菌在糖类

6、存在下迅速繁殖，发酵产生氢气，肠壁出现囊样积气部分持不同意见学者认为细菌感染虽然是发生NEC的必要条件，但它不是NEC原发的原因，而是肠壁在窒息后受到缺血缺氧损伤的继发感染再灌注损伤新生儿窒息、呼吸衰竭、休克、低血压、低体温、脐血管插管、快速交换输血、红细胞增多症、先天心（如PDA）等都可引起血循环的不稳定性，使机体或某一器官缺氧缺血，恢复后可产生血流的再灌注，而加重组织的损伤一、病因和发病机制：3.早产NEC多发生在1500g以下的极低体重儿，主要因为：早产儿的肠道特点肠道动力减少渗透性增加–细菌、病毒和毒素容易透过肠粘膜细菌清除率下降，细菌过

7、度生长肠道免疫功能不成熟B淋巴细胞数量较少产生分泌性IgA的能力下降胃泌素、胃酸和粘液的产生减少一、病因和发病机制：综上所述，发病机制中许多因素是互相关连，构成了形成NEC的必不可少的环节。可以认为新生儿NEC是尚不成熟的胃肠道对多种有害因素所产生的最后相同反应新进展最近国外研究NEC的发病机制中，发现血小板活化因子（PAF）在NEC的发病过程中起关键作用PAF的生物学特征：PAF是一种具有广泛生物活性的内源性磷脂介质，其合成受磷脂酸A2调节PAF在PAF-乙酰水解酶（PAF-AH）作用下，乙酰基水解为羟基，完全失去活性。Caplan,M.S.e

8、tal.Neoreviews2001;2:e103-e109NEC病理机制示意图PAF的生物效应：促进血小板、中性粒细胞聚集释放氧自由基