营利性医疗机构医疗收费标准网上公示申报表.doc

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1、营利性医疗机构医疗收费标准网上公示申报表申报单位：上海晓峰口腔门诊部地址：漕宝路108号二楼法人姓名：王晓峰联系电话：64087211　序号项目单位价格(元)备注挂号1普通挂号费每人20　2特诊挂号费每人50　3耗材费每次10　放射检查1牙片每张15　2咬合片每张40　口腔内科1进口麻药局部麻醉每次20　2国产麻药阻滞麻醉每次10　3无痛麻醉每次30　4安抚每颗10　5垫底每颗20进口光固化氢氧化钙6盖髓剂每颗30　7进口光固化复合树脂每颗80普通树脂8进口光固化复合树脂每颗120后牙树脂9进口光固化复合树脂每颗100贴面不涉及切角10进口光固化复合树脂每颗150涉及切角

2、11自攻自断钉每个50　12进口玻璃离子充填每颗40单面洞13进口玻璃离子充填每颗60复面洞14银汞充填每颗50　15银汞抛光每颗20　16封失活剂每颗20　17开髓揭顶每颗50　18拔髓每颗20　19前牙根管治疗每颗150　20前磨牙根管治疗每颗220　21磨牙根管治疗每颗360　22磨牙根管治疗每颗470大于或等于四个根管23暂封术每颗10　24干尸剂每颗10　25活髓切断每颗110不含手术费26根尖倒充每颗120　27劈裂牙结扎每颗50　28脱敏每颗20　29粘膜上药每次10　30牙周炎上药每次20三个牙以内31前牙龈下刮治每次20　32后牙龈下刮治每次30　33单

3、颗牙龈上刮治每颗每次10　34单颗牙喷砂去色素每颗每次20　35全口洁治每次100　口腔内科36抛光每次58　37全口喷砂每次100　38牙齿漂白全口1500　39牙齿漂白全口1800速效40牙饰每颗280　儿童牙病1乳牙扩根每根管20　2根管换药每次10　3髓腔换药每次每颗10　4乳牙根充每根30　5乳前牙一次性根充每根130不含冠部充填和麻药6乳牙诱导每根30　7氢氧化钙活髓切断术每颗135不含冠部充填和麻药8多生牙残根拔除每颗30　9多生牙拔除每颗40　10FC活髓切断术每颗150不含冠部充填和麻药11开窗助萌每颗100　12窝沟封闭每颗40　口腔外科1前牙拔除每颗

4、40普通2后牙拔除每颗60普通3后牙残冠残根拔除每颗100　4干槽症换药每颗20　5垂直位智齿拔除每颗158　6口内脓肿切开引流每颗50　7阻生牙拔除每颗298　8埋伏牙拔除每颗498　9冠周炎治疗每颗20　10齿槽突修整术每人100增加一个区加3011舌系带修整术每人200　12游离龈切术每人50　13黏液囊肿切除术每人200　14拆线每人10　15牙外伤树脂固定每颗60　修复1普通铸造冠每颗350　2钛合金铸造冠每颗600　3纯钛铸造冠每颗1000　4黄金铸造冠每颗2600　5普通烤瓷冠每颗500-600　6钛合金烤瓷冠每颗1000　7纳米烤瓷冠每颗1200　8中贵金

5、属烤瓷牙每颗1500含金量55%修复9高金贵金烤瓷冠每颗2000-2400含金量86%10银钯桩核每颗350　11全瓷冠每颗2500　12二氧化锆全瓷冠每颗3600　13(金)粉边缘每颗150　14普通合金铸造核每颗100前牙　　每颗200后牙15钛合金铸造桩每颗350　16纯钛铸造核每颗700前牙　　每颗800后牙17贵金铸造核每颗1500前牙　　每颗3500后牙18铸造陶瓷、二氧化锆桩核每颗1000前牙　　每颗1500后牙19复合树脂贴面每颗100　20烤瓷贴面每颗600　21铸瓷贴面每颗2000　22嵌体(普通金属)每颗350　23嵌体(贵金属)每颗1200单面洞　

6、　每颗2400复面洞24套筒冠每颗3000　25铸造小支架不含牙齿500缺失在一侧且支架不连至对侧26铸造中支架不含牙齿1000缺失在一侧且支架需连至对侧27铸造大支架不含牙齿1400两侧均有缺失且支架需连一起28纯钛中、小支架不含牙齿2400-1800支架不过或过中线29纯钛大支架不含牙齿3600支架过中线30隐形义齿每副350多于三颗牙每增加一颗加5031树脂牙每颗20　32半口金属托义齿不含牙齿2000　33全口金属托义齿4000　不含牙齿34全口义齿不含牙齿7200纯钛板35半口义齿(拜耳牙)每副500　36半口义齿(日进牙)每副800　37半口义齿(松风牙)每副

7、900　38全口义齿(拜耳牙)每副1000　39全口义齿(日进牙)每副1600　40全口义齿(松风牙)每副1800　41全口义齿加金属网每副400　42半口义齿加金属网每副200　43即刻半口义齿每副300国产修复44即刻全口义齿每副600国产45全口牙取模加衬(半口)每副60　46全口取模修理每副60　47活动义齿折断修理每副40　48活动义齿取模加牙每副60　49一个牙位弯制卡环义齿每副130　50二个牙位弯制卡环义齿每副160　51三个牙位弯制卡环义齿每副180　52四个牙位弯制卡环义齿每副240　53五个牙位弯制卡环义