营利性医疗机构申请变更非营利性医疗机构

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1、营利性医疗机构申请变更非营利性医疗机构登记注册书医疗机构名称(章)登记□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）法定代表人(章)(主要负责人)申请日期年月日批准文号字()第号theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspect

2、ion100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic医疗机构基本情况申请变更登记事项：医疗机构名称地址法人联系方式医院级别（级）注册资金及资产总计（万元）资金来源比例所有制性质□国家□私人□企事业兴办□社会捐资兴办□集体集资兴办□国有股和其它民间股合作股份制□外资□其它：床位数（牙椅）张建筑面积平方米每床净使用面积平方米15万元以上医疗设备（件）15万元以上医疗设备名称卫生技术人员数（名）其中医生人数（名）护士人数（名）theprovisionsofelectricpo

3、werconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic年业务收（万元）临床科室（个）每个临床专业科室主治医师以上职称的医师名单

4、临床专业科室名称姓名性别职称职务theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydr

5、aulic核准变更登记事项登记号：核准变更后登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)类别服务对象服务方式床位(牙椅)医疗机构基本情况与申报情况比较：现场审核：合格□不合格□经整改后合格□审核人签字：年月日主审人意见签字:年月日审批办意见签字:年月日theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2

6、regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic局局领导核批签字:年月日注：申请非营利性医疗机构还需提供：1、银行及会计事务所出具的资产核验证明；2、国有资产管理等相关部门的批准文件；3、占国有资产和集体资产的现有医疗机构必须提供合法的资产评估报告，国有资产管理部门对国有资产处置文件，产权主管单位按国家有关规定对集体资产处置的批准文件；4、原主管部门同意主办非营利性医疗机构的批准文件；5、市卫生局相关处室关于医疗服

7、务质量（守法守纪、医德医风、医疗事故、医疗广告、社会影响、新闻媒体曝光等）的证明；6、《医疗机构执业许可证》正、副本原件。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotals