危重病患者的血流动力学监测目标

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1、危重病患者的血流动力学治疗目标HowToMakeItSimple?北京协和医院杜斌血流动力学监测与治疗COMAPSVR=xSVHRx后负荷前负荷心肌收缩力血流动力学监测血流动力学监测:基本内容1前负荷Preload3组织灌注TissuePerfusion2灌注压MAP危重病患者的容量缺乏为何需要扩容治疗?CVP(mmHg)CO(L/min)根据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位

2、性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价低血容量:临床表现体格检查发现敏感性/特异性,%+LR(95%CI)-LR(95%CI)大量失血体位性脉搏加快>30bpm97/9848.50.03仰卧位心动过速(>90bpm)12/963.00.9仰卧位低血压(SBP<95mmHg)33/9711.00.7中等程度失血体位性低血压(年龄65岁)*9/941.81.

3、0体位性低血压(年龄65岁)*27/861.90.9体位性脉搏加快>30bpm22/9811.00.8仰卧位心动过速(>90bpm)0/96仰卧位低血压(SBP<95mmHg)13/974.30.9脱水:临床表现体格检查发现敏感性/特异性,%+LR(95%CI)-LR(95%CI)体位性脉搏加快>30bpm43/751.7(0.7–4.0)0.8(0.5–1.3)体位性低血压29/811.5(0.5–4.6)0.9(0.6–1.3)粘膜干燥85/582.0(1.0–4.0)0.3(0.1–0.6)

4、舌干59/732.1(0.8–5.8)0.6(0.3–1.0)舌体皱缩85/582.0(1.0–4.0)0.3(0.1–0.6)眼睛凹陷62/823.4(1.0–12.2)0.5(0.3–0.7)意识模糊57/732.1(0.8–5.7)0.6(0.4–1.0)肢体无力43/822.3(0.6–8.6)0.7(0.5–1.0)言语不流利56/823.1(1.2–14.9)0.7(0.5–0.9)前负荷的维持:指南建议复苏目标(1C)中心静脉压(CVP)8–12mmHg*平均动脉压65mmHg尿量

5、0.5ml/kg/hr中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度70%，或混合静脉血氧饱和度65%DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.Erratumin:CritCareMed2008;36(4):1394-1396.中心静脉压:影响

6、因素基础水平出血420ml(310–470ml)NE0.001g/kg/minHR(bpm)167(35)210(44)*153(56)**MAP(mmHg)144(42)85(46)*153(36)**CVP(mmHg)5.5(4.2)3.0(4.2)2.0(4.0)PAOP(mmHg)6.0(5.1)4.5(4.0)3.5(5.1)CO(lpm)4.68(3.30)1.98(0.86)*3.08(1.72)*,**SVR(dyne.sec/cm5)2367(1475)3313(1900)*39

7、22(2744)*,**PVR(dyne.sec.cm-5)213(182)303(245)*428(310)PPV(%)12(9)28(11.5)*14.5(6.2)**SPV(mmHg)12.5(6.5)21(8.2)*15.5(4.5)**NouiraS,ElatrousS,DimassiS,etal.Effectsofnorepinephrineonstaticanddynamicpreloadindicatorsinexperimentalhemorrhagicshock.CritCare

8、Med2005;33:2339-2343容量负荷试验:判断标准每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP2–5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液PAWP3–7mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP7mmHg停止快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatment