成人初治重症结核性脑膜炎70例诊治体会

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1、成人初治重症结核性脑膜炎70例诊治体会常德第一人民医院湖南常德415000摘要：目的？探讨成人重症结核性脑膜炎的诊治及预后。方法？对我院70例重症结核性脑膜炎病例提供规范化抗结核治疗，统计诊治结果。结果？经治疗，好转的患者井37例（52.86%）,病情加重的患者共14例（20.0%）,病情无改变者12例（17.14%）,7例患者最终死亡（10.0%）。结论？重症结核性脑膜炎病情严重，死亡率高；及早提供规范化治疗有助于改善患者预后。关键词：结核性脑膜炎；诊治；预后结核性脑膜炎，主要由结核分支杆菌诱发的脑膜非化脓性炎症。在全身结核中，结核性脑膜炎约

2、占6%[1]。近几年，成人结核性脑膜炎病例逐渐增加。2010年2月-2014年3月，我院对70例重症结脑患者进行治疗，现概括如下。1?资料与方法1.1临床资料2010年2月-2014年3月，我院70例重症结核性脑膜炎患者中，男性45例（64.29%）,女性25例（35.71%）,年龄范围18-75岁，18-40岁的患者共38例（54.29%）,41-55岁的患者19例（27.14%）,>55岁的患者13例（18.57%），患病时间10d-2月，住院9d-98天，中位67d。临床表征:头痛患者62例（88.57%）,发热患者60例（85.71%）

3、,恶心或者呕吐的患者共56例（80.0%）,意识存在障碍的患者31例（44.29%）,昏迷的患者28例（40.0%）。根据中华医学会结核分会所编制的标准，对结核性脑膜炎进行诊断。1.2诊断标准1）结核性脑膜炎：a.有结核中毒、脑膜炎症状；b.脑脊液化验：与结核性脑膜炎改变相符；c.抗结核治疗作用明显。d.排除其他性质的脑膜炎。2）重症结核性脑膜炎：在结核性脑膜炎己确诊基础上，满足下列条件中的任何一个：a.存在明显意识障碍；b.高热不退，患者反复惊厥；c.顽固性高颅压；d.脑膜脑炎型或者是脊髓型结核性脑膜炎；e.结核性脑膜炎，吋伴冇急性血行播散型

4、肺结核。1.3治疗方法根据病程和以往的抗痨用药史，对患者提供规范化抗结核治疗。参照颅压和脑脊液化验结果，明确腰椎穿刺鞘注的时间，并加快脑代谢，改善患者的脑循环。操作如下：①抗痨治疗方案均为3HRZE（S）/9-15HREZ,左氧氟沙星，静滴给药，时间3个月。治疗期间，若患者疗效不显著，可结合个体情况，静滴氨基水杨酸钠或者阿米卡星，并服用丙硫异烟胺（TH1321）,异烟胼总量约为0.6-1.2/d,总疗程为12-18个月。②糖皮质激素治疗：强的松片，U服，30-40mg/d（若患者&迷，可鼻饲），1次/山每顿服用或者折合成剂量相同的地塞米松。待病

5、情平稳，用量可减少，持续3个月。若患者发热症状未改，可加量或者调整激素的服用吋间。③腰穿鞘注：异烟胼和地塞米松分别为0.1和lmg;若患者颅压高，可适当释放脑脊液（10-50ml）。④降颅压：针对颅压高者，可用脱水疗法，20%浓度的甘露醇125-250ml（每日2-6次），静滴15-30min。⑤促进脑代谢：胞二磷胆碱，静滴，每日0.75-lg。⑥改善脑循环：病情较稳定的患者，可使用麝香或者银杏制剂，急性期患者除外。⑦康复治疗：针对肢体瘫痪的患者，可适当开展床上训练，以恢复运动功能。2治疗结果与转归经治疗，18-40岁，41-55岁和〉55岁这

6、三个年龄段的患者，均出现了不同程度的好转，但也有部分患者病情无改善甚至加剧，最终面临死亡，具体转归情况见表1.3讨论结核性脑膜炎，主要有头痛、恶心、发热以及呕吐等显著特征［2】。不过，目前结脑仍不具备敏感度强的诊断技术。主要根据临床表现、脑脊液检查、头部影像等予以诊断。近几年，不典型结脑病例显著增加，由于临床症状不典型、脑脊液变化较小，PPD反应呈阴性等，很多患者错过早期抗结核治疗，从而延误治疗吋机。结脑预后，和就诊的吋间有很大关联。为成功治疗结脑，建议患者及早就诊并接受抗结核药物治疗。我院仍给予异烟肼和地塞米松分别为0.1和lmg鞘内注射治疗

7、。结合患者的病情，1-3次/周。针对颅压上升者，可腰穿时释放部分脑脊液；若患者蛋白含量持续偏高，则可腰穿吋置换生理盐水(5-20ml)。近些年，MRI技术得到广泛应用，很多结脑患者均可见脑实质病变。头颅MRI能够检出结核性血管炎诱发的缺血性脑梗塞，但头颅CT的灵敏度则较低［3］。针对常规治疗不佳的重症结脑患者，我院提供规范化治疗方案。若患者对氨基水杨酸钠(PAS)耐受，则于初治抗痨方案上PAS,每日8-12g，持续3个月。虽然PAS无法穿透血脑屏障，却能够转变结核毒血症状。与此同吋，还可肌注链霉素(排除〉60岁者)。临床发现，对结脑患者给予链霉

8、素，或者阿米卡星，亦或是服用TH1321，疗效尚可。不过，用药过程中应认真监测患者的肝肾功能、颅神经等情况。本组中，70例重症患者的住院吋间为2个月左